风湿痹证以肌肉疼痛、麻木不仁，关节屈伸不利为主要表现，临床极为常见。《内经》时就有“风寒湿三气杂至合而为痹”的论述，《素问·痹论》认为风寒湿痹的发生，是风、寒、湿邪侵袭人体，以致营卫运行不利，涩而不行，而素体营卫空虚是痹证发生的内在因素，并根据风、寒、湿邪之轻重，以及临床症状的不同，分为行痹、痛痹和着痹，一直为后世医家所沿用。风寒湿为阴邪，营卫亏虚，卫外不固，风寒湿邪易于侵袭人体。而风寒湿邪由肌表人侵，每每损伤营卫，痹其流行畅达，不郁不遏之机，使之闭而不通，或涩滞不畅，痹证由是而作。所以风湿痹症的治疗，当先补其不足以实素体营卫空虚，疏其郁滞，以复机体因营卫气血运行不利而来的郁滞，进一步则应去其标实，风寒湿痹着进而化生他病，如化热、生瘀，当去其标，故不拘于祛风、散寒、除湿之定论。从本质上来说，疾病的发生特别是脏腑病变的发生，多由于精气阴阳的失调，进而致使人体气化失常所得。所以在临床治疗上，多以调整人体精气阴阳为本，为处方用药第一层次，以祛除因气化失常所引起的如淤血、痰湿、郁滞、风寒等标症，为第二层次。《素问·阴阳应象大论》指出“治病必求于本”，所以我们在运用河图医学治疗疾病时，往往首先从调整人体脏气阴阳入手，以复常人体的藏气阴阳的运行为本，当然当疾病矛盾主要表现为标证时，我们也会首先从第二层标证入手，解决最急迫的问题，标本缓急是需要灵活处理。
在具体的临床实践中，我们常将第一层处方用药分为三步或者三方重要方面进行，第一步多根据河图阴阳五行模式，判断五脏精气阴阳的失横偏颇之处，确定主要用药方向，进而选取一个经典基础药方作为抓手。第二步则从脾胃枢纽入手加强脾胃主导调控作用，第三步根据五脏藏气阴阳的具体情况，通过进一步加减用药加强治疗效果，此三步用药法即河图医学理论五脏用药体系的第一层次。第二层次用药也就是第四步则往往以祛除因气机失调所致的所引起的痰湿、血瘀、郁滞、风寒等标证加减用药为主。
临床上此“两层四步”处方用药法并非严格处方次序，亦非缺一不可，更没有严格的界限，甚至于有的药可能横跨两层身兼数职既能治标又能治本，但我们还是要提炼总结出两层四步并加以强调，就是想通过两个层次、四个方面的层层递进，为大家提供一个逻辑架构，思维抓手，更便于大家了解掌握并运用河图五脏用药体系。当然，更重要的是，这个处方次序确实是我们临床中最为多见的，并且可解决我们临床中的大部分处方问题。
第一层第一步，选取调整藏气阴阳的核心基础方
第一步多根据河图阴阳五行模式，判断五脏精气阴阳的失横偏颇之处，确定主要用药方向，进而选取一个经典基础药方作为抓手，确立基本方药框架及用药方向。我们选方的范围以经方为主，兼顾了一些补土学派、水火派的方子，在第一步选取调整精气阴阳的“抓手”处方时，我们多从《辅行诀五脏用药法要》所载“二旦四神方”体系中的大小阴阳旦汤方中，选取一方作为调整人体藏气阴阳的一个基础方药组，这是一个经验，也有很深的道理。当然对大家来说，肯定不应限于此，欢迎大家不断总结经验，提炼发现“经方”，如果临床中我们遇到一些疾病，出现胸中无定方可选的情况，也可以直接从第二步或者第三步开始。
风寒湿邪痹阻，在表之营卫失调为痹证发生之根本，调营卫是治疗痹证的关键所在，所谓营卫亦不过在表之精气阴阳的一种说法变异而已，所以所谓调营卫即是调在表之精气阴阳，本质上仍是由内而之乎外，在内之精气阴阳升降出入仍为根本。如果人体出现阳气虚损而阴阳失和的，我们往往选用用阳旦汤。小阳旦（桂枝三两，芍药三两，生姜二两(切)，甘草(炙)二两，大枣十二枚）大阳旦（黄芪五两，人参、桂枝、生姜各三两，甘草(炙)二两，芍药六两，大枣十二枚）肾为先天生身之本，四象而言属阴中之阴，以卦象看，配坎卦☵，阴中有一点真阳，此一阳升动化为阳火。肝脏为阴中之阳，以木表之，为少阳，主升发。若阳气虚损，则阳气失于温煦生发，阴精呈寒凝之象，用辛温之桂枝，从阴助阳、通阳达表，以白芍酸苦散阴结助阴精，收阳入阴，使阳根得以密固于里。甘草、生姜、大枣三味药的组合首先是一个补益中土脾胃的药物组合，同时也是一个重要的协调枢纽组合，其不仅可调和药物，也可以调和人体脾胃及营卫，最终引导人体阴阳达到和合的状态，可能这也就是仲景经方广泛应用此组合的原因。桂枝辛甘性温，其辛而能散，温则能通，能振奋气血，通达营卫，表里内外无处不达，能发散在表之风寒湿邪气。《本草纲目》谓“桂枝透达营卫”。《本经疏正》曰：“桂枝能逐营卫中邪，不能益营卫中气；能通营卫之流，不能浚营卫之源。”而黄芪配桂枝则实卫固表而不留邪，辛散祛邪可不伤正，使营卫之虚者得补，营卫之郁者得通，故为治风湿痹阻营卫失和之要药。芍药苦辛，有益阴和营，通利血脉之功，能行营血之滞，且具开破散结之力，故《本经》曰：芍药“除血痹，破坚积”。芍药能开阴结，益阴养营，兼以行营血之滞，故可用于风湿外袭，营卫虚而郁滞不畅之证。合桂枝之辛温，疏散风寒之邪而不伤营阴，益阴养营而不滞邪。二药互伍，一收一散，一寒一温，相互制约，而收调和营卫，疏风祛邪之效。桂枝又能温振中阳，配芍药又能内调脾胃之运化机能，进而鼓舞气血生化之源，营卫滋生之本。脾胃健运之机旺盛，则肌肉、四肢风湿邪气消散更速。痹证之发，由营卫虚而不固，故调营卫者，亦当重补。当然如果说阳气耗损太过，还需在培阳根恐怕力有不逮，须再兼以直补阳气，故加黄芪直补气，阳根方可得培，同时最重要的，还需要化源充足，河图五行，“四象五行皆籍土”，故脾胃为阴阳枢纽同时，也为精气之化源，故须时时健运脾胃。黄芪甘温，内能补中益气以滋营卫化源，外则充实营卫，尤善疗风寒湿邪外袭肌表，营卫失和诸病证。黄芪补卫气，益中气，和营卫，可协助诸发散药驱除在表之风湿邪气，且使发散祛邪无伤正之偏。邹澍《本经疏正·黄芪》认为：黄芪“直入中土而行三焦，故能内补中气。”“黄芪一源而三派，浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通，所谓源清流自洁者也。”“黄芪专通营卫二气……凡病营卫不通，上下两截者，惟此能使不滞于一偏”，“特能行营卫中气，营卫中气行，邪气遂无以干”。凡此皆说明黄芪确有实卫固表，和卫调营之功效，究其实质，则是根于补中益气，健运脾胃之力。在此所谓阳旦，亦正是黄芪桂枝五物汤，而此方正是《金匮要略》为治疗血痹所设专方。该方能扶正补虚，益气固表，调营和卫，恰合于风湿痹证之病机。风湿痹证之与血痹，其临床表现虽有不同，但其发病之本无二，故阳旦汤治风湿痹证，亦为对证之方，可作为风湿痹症之主方，黄芪补中益卫气，白芍敛阴益营血，合而能补营助卫，桂枝辛温而能散血中之风邪；生姜温表以行气于玄府，“俾风散而血痹自除，而身体无不仁之患，安有如风之状不已哉。此调营益卫御邪之剂”（徐大椿语）。第二步丨脾胃为气血化生之本、精气阴阳升降出入之枢纽
营卫源于水谷，水谷化于脾胃，脾胃为营卫之化源，同时脾胃又为气机之枢纽，阴阳失和所致之气机逆乱郁滞，亦可从脾胃枢转。故第二步多会从脾胃方向入手，对处方用药进行加减，根据具体情况加强对脾胃的干预，借助脾胃为本为枢的生理特点，调整、控制人体藏气阴阳的运行。因为脾胃为人精气阴阳的化源，同时也是精气阴阳升降的枢纽，所以很多情况可以通过调整脾胃升降达到治疗目的。补益常用之药为党参、白术、茯苓、黄芪、山药、甘草等，由于脾胃虚弱，多是气虚气滞，为求补而不滞往往于中稍佐理气之品，药如木香、砂仁、白豆蔻、陈皮等，这是大概的补益脾胃之气的方法。有时候中土之虚又有偏阴偏阳者，中土脾胃和而论之，脾统阳胃统阴，中土偏阳虚者为唤作脾阳虚，中土偏阴虚者唤作胃阴虚，脾阳虚者在补气之中加入一些辛温之品以助阳，如干姜、附子、肉桂、草豆蔻、高良姜等，胃阴虚者在补气行气之品中加入一些甘寒清润之品，百合、白芍、石斛、玉竹、黄精、生地等，火旺甚者可稍佐黄连、黄芩等清之。脾与胃升降相因，为人体脏气升降的枢纽，人体脏气的升赖于脾，降赖于胃。在治疗上大概可分治疗脾升与胃降，然而脾升与胃降又是相因而行，不可分离，在具体用药上需注意恢复其生理特性，不可脾气下陷就一味升提，胃失和降则一味通降。临床上升脾降胃往往同用，只是有主次之分，脾胃治法可分而言之，却需和而共调之。脾属阴而其气反以升为主，脾体阴用阳的特点导致其阳易损，脾阳虚弱失于运化升清而导致其气不升，甚至下陷，治法上当以温升为宜。中土脾胃阴阳相合，胃属阳而降，体阳而用阴，故胃阴易伤，胃腑主受纳，胃阴不足失于和降，每每与胃中邪实相合，因此治胃用药，在注意降的同时，还要注意通。脾属阴而其气反以升为主，脾体阴用阳的生理特点导致脾阳很容易受损，脾阳受损则脾气虚弱而不能运化升清，进而导致清气不升，甚至下陷的情况，治法上自然要以温升为宜。脾气不升多因于脾阳气虚弱，故升提脾阳治法，往往于温补脾阳之方中，稍佐升提脾阳之药。能起到升脾阳作用的一些药，如升麻、白术、荷叶、柴胡、防风等，其他的如一些能起到升发肝阳的药物，也就是所谓的风药往往有升提脾阳的作用。另外，脾喜燥而恶湿，若脾为湿所困，则脾气欲升不能升。治无非健脾除湿两端，脾燥则气升。影响脾气运转的湿气，一般来讲有两种情况：一是寒湿，二是湿热。寒湿的治法多以温阳健脾为基础，脾阳健运而寒湿自除。湿热的产生多因湿郁而化热，故治法多在健脾化湿的基础上以清化法权衡。清法多以苦寒类如黄芩、黄连、黄柏、苦参等为主，其他如土茯苓、赤小豆等祛湿毒之类亦在可选之列。至于治湿之药，如芳香化湿、利湿及燥湿之品，不论寒热皆可运用，芳香化湿者多取如藿香、佩兰、荷叶、豆卷等，需利湿者多取茯苓、薏米、车前子等，燥湿者多取苍术、白术、半夏等。脾胃是一阴一阳，二者升降相因，燥润相合，在脾胃的治疗上，一般都需注意药物的搭配，以恢复其生理特性不可，不可胃失于和降则一味通降，还需从脾升的角度加以调好，使脾胃和合升降交互。也就是说在临床上治理脾胃的升降往往在用药上，有升脾降胃同用，只是有主次之分，为了达到这种效果，往往通过调整药物的比例及用量来实现。第二步的用药主要从脾胃从手，利用脾胃为本为枢的特性，从中协理、以复精气阴阳之虚以及气血运行之郁滞。痹症之治要在营卫，治法趋向于表卫，但如素体亏虚较重或先天禀赋不足，则仅从脾胃中土及营卫培补及疏条恐力有不逮。风湿痹症的发病，主要以在表之营卫不足为主，如久病体虚，病邪久伤正气而深入，则单纯的阳旦＋脾胃久力有不逮，故还可根据在内的精气阴阳的偏颇从其他脏协理，尤其以肾脏最为重要及多用。肾五行为水，人体元阳之所根，元阴之所藏，元阳潜于其所藏之阴，及传统坎卦所示“一阳潜于二阴之中”。此元阳需时时得元阴的涵养，肾阳虚衰，补之以火，常用附子、肉桂、补骨脂等，如遇阳弱而虚寒不甚者，可养之以肉桂、巴戟天、仙矛、仙灵脾、肉苁蓉等，遇阴不足者则涵之地黄、山药、山萸肉、首乌、核桃肉等。阴阳不可须臾相离，故用药也不可死板、呆滞，一遇下元阳弱则一味补火，阴虚一味添水，若此则处方失于灵动，效果也往往不佳，甚至增害。以河图医学理论体系来看，人体阴阳升降、水火交济，心为阳极而生阴之地，故人体之阴生于心，长于肺，故补肾水之法又常可用麦冬、百合、沙参、玄参等甘寒清润之品，从心肺以滋水之化源。另外人体的气机常因各种因素影响，而出现郁滞，肾中之阳，为人体之阳根，为稚阳，所以更易出现虚损而致郁滞，故又常稍需加疏木通条之品，以疏调阴中之郁滞之阳，使气机条畅。肝为风木之脏，阴中少阳，自肾水而来，主生发宣散，风寒湿邪自外而来，阻遏气机，必赖少阳生发宣散，方可除之，如遇风寒湿痹较重则第一步所用桂枝力有不逮，则可进一步具有宣散作用的风药如“麻黄、细辛、防风、羌活、独活”等风药。传统上我们论及人体其实可分为简略的分为“形精气神”四个层次，其中神杳渺不可测，形体主要靠精气神的滋养之品，精气上可养神下可养形，故而具体治疗过程中，中医多从精气阴阳入手进行调理，众多疾病往往只谈五脏精气阴阳即可，而对于风湿痹症，病位可及有形的筋骨肌表，肌表从肺肺宣散即可，此应单独论者筋骨，肾主骨、肝主筋，所以与单纯的脏腑疾病只论精气阴阳又有所不同，故对肝肾不足而筋骨失养的一类，则往往在调补脏气精气的基础上，“养其血、荣其筋、强其骨”，此类药如当归、鸡血藤、白芍、木瓜、川断、寄生、杜仲、牛膝等。在标证方面，主要集中在血瘀络滞及风寒湿邪两个方面，当然也有不是因气机郁滞久而化热的。痹证由风寒湿邪痹阻，气血不通营卫失调，故其疼痛则为邪气壅塞所致。因而，治疗痹证疼痛当以疏风散邪为主，若疼痛较重，则提示邪结甚，气血凝滞。疼痛明显，加元胡。元胡苦辛温无毒，善行血中气滞，气中血滞，专于活血散瘀，利气止痛，能理通身诸痛，是为“活血化气之神药”，凡风湿痹疼痛明显者，可随证选用。风湿兼胜，加威灵仙。本品辛咸而温，功能祛风湿、通经络，乃疗痹之常用药。《药品化义》谓之“善走而不守，宣通十二经络，主治风湿痰壅滞经络中，致成痛风走注，骨节疼痛，或肿或麻木……”。说明威灵仙性善走窜，具祛风除湿通络之功。凡风湿痹证，疼痛游走不定而肢体关节有沉重感，或麻木，或肿胀者，即可选加本品。其他活血化瘀常用当归、丹参、鸡血藤、葛根、三七、制乳没等，若血瘀较重常以蜈蚣、蝎子、土元、水蛭、地龙、穿山甲等动物药。对于风湿外邪在皮表者多以羌活、独活、防风等加减，在腰膝者多以杜仲、牛膝、桑寄生、川断等加减，在筋脉者多以木瓜、片姜黄、伸筋草、威灵仙进行加减，在骨者多以透骨草、徐长卿。若阳气虚而日久则有化热的可能，对于这类情况往往稍减桂枝，多加入桑枝、忍冬藤、秦艽清凉而通行。张某，女，47，肩背两肋疼痛沉重三个月，加重两周，肩背不能抬举，屈伸，夜不得卧，身体乏力，稍恶风寒，两手麻，舌淡苔薄白，脉沉弱。黄芪50g桂枝10g白芍25g丹参30g当归15g片姜黄15g鸡血藤30g木瓜15g伸筋草15g白术15g细辛3g党参15g葛根10g，水煎日一剂，服用3剂后，疼痛加重，原方再服用3剂痛大减，后加减服用20余剂，效佳。风湿发病多因素体营卫空虚，卫阳不足，复感风寒之邪而成，治疗上以温补通行人体阳气为主，阴阳失和而以阳气偏虚郁滞者，以阳旦汤治之，人体阳气主表而根于里，阳气从少阳生发而达表御寒，故阳虚类疾病常以辛温之桂枝入阴助阳通阳达表。此证阳虚日久仅靠桂枝通阳达表力量稍显不足，故在桂枝的基础上，加入细辛与之相合加强通阳达表的效果，同时以白芍散阴结寒凝，收阳入阴使阳根固于里，此为培阳根之法，风湿类疾病一般阳虚明显，故多在培阳根的基础上兼以直补阳气，故加黄芪。阳根得培，还需化源充足，脾胃为化源，故需时时健运脾胃，加入白术、党参健运脾胃。以上用药可以看作是调整阴阳的第一层用药，另外本证阳气不足感受风寒而致的标证较为明显，故在加减用药中加入了当归、丹参、鸡血藤、葛根活血化瘀，以木瓜、伸筋草、片姜黄对治风湿筋骨痛。![]()
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青囊学社学术顾问简介
孙广仁：教授、博士研究生导师
- 山东省名中医，从医、执教45年，师从山东中医药大学终身教授、著名中医临床家张珍玉先生，得其真传。
- 主要从事中医学藏象理论及思维方法的研究，现致力于发掘复原《内经》“河图五行模式”，并形成了理法圆融且验之于临床的“河图五行理法方药体系”。
- 山东省高校教学名师、国家级精品课程负责人、国家级重点学科学术带头人。
- 全国卫生系统先进个人。
- 教育部“十五”“十一五”和“十二五”三版国家级规划教材《中医基础理论》主编、国家卫生部“十一五”规划研究生教材《中国古代哲学与中医学》主编。
- 主编教材和著作20余部，发表论文100多篇。
- 中华中医药学会体质分会顾问、山东省名医联盟理事、山东省大健康资深专家指导服务团团员。- 山东省第九、十届政协委员、山东省学位委员会委员。
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刘瀚阳医生简介
刘瀚阳，主治医师，硕士研究生，毕业于山东中医药大学 ，师从于孙广仁教授，并与导师孙广仁教授一起探索完善了“河图医学”理法方药体系，从事中医临床工作10余年，现于莱西市中医医院从事临床工作。在运用河图医学理论的临床实践中，总结出河图医学“两层四步”处方法，验之于临床，颇有心得，积累了比较丰富的河图医学运用经验。擅用传统经方结合针灸等传统手法，从中土脾胃入手，调整人体藏气阴阳、治疗疾病。
作为传统中医的传承者，为了让更多人了解传统医药，也为了让中医更好的服务大众，平时积极的利用闲暇时间，通过微信公众号、头条号等平台，向群众科普中医知识。
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