河图医学丨失眠的辨治

文摘健康 2024-11-12 17:32 山东

摘要：失眠的本质就是脏气阴阳的失调，因此对失眠的调理主要就是通过调整人体的脏气阴阳，使之恢复和合交互的平衡状态。运用河图医学理论体系治疗失眠，我们多先从脾胃着眼，以脾胃为枢运用大小阴旦汤加减调整水火升降。

失眠是一种常见的生理心理疾病，失眠症在古籍中又称“不寐”、“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”等。影响失眠症的因素是多种多样的，如噪声、运动不足、疼痛、环境变化、白天睡眠过多、焦虑、体位的更换等等，可谓举不胜举。

与现代医学相比，中医对失眠的治疗具有自身的优势。古代医家对睡眠机制的论述多是从藏气阴阳的角度进行的。如《灵枢经·大惑论》从阴阳的角度论述睡眠曰：“故阳气尽则卧，阴气尽则寤”。而《难经》则从五脏的角度进行了论述，其说：“人之安睡，神归心，魂归肝，魄归肺，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝。”

从中医理论角度来说，良好的睡眠是生命活动的象征，是人体阴阳平衡的体现。由于影响失眠的因素多种多样，临床症状众多且多变，这就导致失眠证型分型很多，并且各家分型也不一致。有学者通过对近20余年失眠相关中医文献进行研究，发现失眠相关证型多达数十个，并且在治疗失眠的过程中，相关证型还往往随之发生变化。这为辩证论证失眠带来了困难，不利于临床疗效的提高和保障[1]。如何在保持失眠治疗疗效的同时，对失眠治疗进行简化就显得有一定必要。

通过长期临床实践，我们发现如果通过应用河图医学理论体系，对失眠进行整体调理，在收到较好的治疗效果的同时，也可以在一定程度上简化失眠的辨证论治。

1河图医学理论体系

河图医学理论体系是在阴阳二分的基础上，借鉴了河图图式，建立的一种四时方位与人体五脏相通应的医学理论体系，是《黄帝内经》创建的重要的理论体系。[2]

河图医学理论体系是以脾胃为中心，主导、调控、支持其他四脏稳定运行的系统理论（如图），临床上通过调理五脏的阴阳升降，既可系统调治五脏之间关系失常而出现的内伤性病患，又能整体处理外邪侵入五脏的外感性疾病。[3]

河图医学理论体系中，脾胃居中控四方，与别的脏比起来，地位更为特殊，脾与胃一脏一腑，一阴一阳，脾主水湿精微之运化，胃主收纳磨谷，纳化相合，燥湿相济，和而共称“后天之本”，为人身气血化生之源，同时脾升胃降又为人体脏气阴阳升降之枢纽，临床上治疗疾病主要于从扶本建中健运脾胃及调理脾升胃降入手。

在河图医学理论体系中，除去居中的脾胃，其他四脏分布于外形成一个“圆”，然而此圆中的四脏地位缺各不相同，外四行的次序是水火木金，具体来说，木自左而生发，金自右而收降，水自下而上，火自上而下，将五行与人体五脏相配属以后，自然形成了脾胃居中斡旋为后天人体生气之本源、气机运行之枢纽，而肝升于左而肺降于右，肾水上济而心火下温的上下交济态势，[4] 如《素问·刺禁论》所言：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”即是此意。

河图医学理论体系的五脏的方位，主时和应卦

疾病的发生特别是脏腑病变的发生，多由于精气阴阳的失调，进而人体气化不常所得。所以在临床治疗上，多以调整人体的精气阴阳为第一层次，以祛除因气化不常所引起的如瘀血、痰湿、郁滞等标证为第二层次。在具体的实践当中，我们多首先从脾胃入手，借助脾胃居中为本、为枢的功能特点，通过相关用药达到调整人体精气阴阳的目的，在调整精气阴阳的方法中，我们运用较多的是以大小阴阳旦汤方为根底加减用药，从脾胃中土入手进行调整。当然疾病是复杂多变的，即便是再神妙也无法解决所有的临床问题，也就更不能完全解决那些需要主要从其他脏腑入手进行解决的情况，此方面的的内容，我们已经有专门文章《河图医学理论五脏用药体系》进行了论述。

2以河图医学理论治疗失眠的经验

疾病的发生特别是脏腑病变的发生，多由于精气阴阳的失调，进而人体气化不常所得。临床上失眠的一个根本病机就是阴阳失调，如《灵枢·口问》曰：“阳气尽阴气盛则目暝，阴气尽而阳气盛则寤”。失眠的病机简单的可以总结为：在上之阳相对有余，在下之阴相对不足，二者失于和合交互。由于失眠的本质就是脏气阴阳的失调，因此对失眠的调理主要就是通过调整人体的脏气阴阳，使之恢复和合交互的平衡状态，达到治愈的目的。

2.1首重脾胃

在河图医学理论体系治疗失眠，我们多先从脾胃着眼，因为脾胃为人精气阴阳的化源，同时也是精气阴阳升降的枢纽，所以很多情况可以通过调整脾胃升降达到升降阴阳以治疗失眠的目的，在处方上其补益常用之药为党参、白术、茯苓、黄芪、山药、甘草等，由于脾胃虚弱，多是气虚气滞，为求补而不滞往往于中稍佐理气之品，药如木香、砂仁、白豆蔻、陈皮等，以上是大概的补益脾胃之气的方法，

有时候中土之虚又有偏阴偏阳者，中土脾胃和而论之，脾统阳胃统阴，中土偏阳虚者为唤作脾阳虚，中土偏阴虚者唤作胃阴虚，脾阳虚者在补气之中加入一些辛温之品以助阳，如干姜、附子、肉桂、草豆蔻、高良姜等，胃阴虚者在补气行气之品中加入一些甘寒清润之品，芦根、百合、白芍、石斛、玉竹、黄精、生地等，阴虚火旺甚者可稍佐黄连、黄芩等清之。

脾与胃升降相因，为人体脏气升降的枢纽，人体脏气的升赖于脾，降赖于胃。在治疗上大概可分治疗脾升与胃降，然而脾升与胃降又是相因而行，不可分离，在具体用药上需注意恢复其生理特性，不可脾气下陷就一味升提，胃失和降则一味通降。临床上升脾降胃往往同用，只是有主次之分，脾胃治法可分而言之，却需和而共调之。[5]

脾属阴而其气反以升为主，脾体阴用阳的特点导致其阳易损，脾阳虚弱失于运化升清而导致其气不升，甚至下陷，治法上当以温升为宜。中土脾胃阴阳相合，胃属阳而降，体阳而用阴，故胃阴易伤，胃腑主受纳，胃阴不足失于和降，每每与胃中邪实相合，因此治胃用药，在注意降的同时，还要注意通。[6]

脾胃的虚弱迁延日久，往往在虚的基础上又产生水湿、痰饮、淤血、积食等问题，因此在以上的补益大法，补益之时还需注意对其病理产物的对症治疗，达到标本兼治的目的。脾胃虚弱产生食积与湿邪的情况比较多见。

脾气虚而生湿，或湿气盛而困脾，都应健脾与除湿兼用。因脾燥方能升。因胃津液不足或胃阴亏虚，胃气不降而食积或糟粕壅滞于肠胃，则应滋阴润燥，因胃润则能降。

2.2以大小阴旦汤调整周围四脏阴阳

大小阴旦出自汤陶弘景《辅行诀五脏用药法要》[7]，我们认为阴旦汤主要是从脾胃中土出发，调整人体精气阴阳尤其偏阴的一端，人体如阴气亏虚，久内郁滞化火进一步伤阴，阴气损耗则五心烦热，黄芩苦寒自上清其热，白芍酸苦助其阴，且有通行之力，此为培阴根之法，故称小阴旦。若阴虚太过，则内热不除，火郁在里，需佐舒条畅达之力，轻清之中兼有苦降之功的柴胡最为合拍，柴胡能疏散在内之郁阳，兼能清之，如此内热得清，阴根得培。同样阴虚内热亦是虚损一类，同样需要脾胃的化生资助及枢纽调控，故需健运脾胃，此大阴旦之。[8]

在调整精气阴阳升降出入的方法中，我们经常运用大小阴旦汤方从脾胃中土入手进行调整，但疾病往往是复杂多变的，我们仍有需要从其他脏腑入手进行解决的情况。

2.3以脾胃为枢调整水火升降之体用

除去居中的脾胃，其他四脏分布于外形成一个“圆”，水火木金以水为起点，此水并非全阴，而是阴中包阳，唯有这样水才可能成为起点，此水中一阳升上而为火，水火上下交济，因此火也不能纯阳，而是阳中有阴。以此来看水火乃是升降之体，其表现虽然貌似为上下，其实追究其根本南火实际上也是根于北水。水火升降之体确立后，阳升阴降，这一具体的升降就是木金之气，如此一来水火为体建立了交感升降之位，木金表示其具体功用。阴阳二气根在水火，升降在木金。[8]

临床上失眠的一个根本病机就是阴阳失调，简单的可以总结为，在上之阳常有余，在下之阴常不足，因此治疗上需要下滋润而上火清，补阳从下而上，清滋自上而下。下滋润用药多以地黄、山药、首乌、山萸肉、枸杞子等，上清火多用黄连、黄芩、栀子、竹叶、连翘等，补阳根从下多以以肉桂、巴戟天、仙矛、仙灵脾、锁阳、肉苁蓉，菟丝子等，清滋阴气从上多用甘寒之麦冬、玄参、天冬、百合、沙参、玉竹等，以及酸味如白芍、五味子、乌梅。不过用药且不可死板，下元阳弱则一味补火，阴虚一味添水，若仅如此则失于灵动，效果也往往不佳。人体的气机常因各种因素影响，而出现郁滞，肾中之阳，为人体之阳根，为至阳，更易郁滞也更不可郁，故又常于以上提到的药物治法中稍加疏木之品，如柴胡、郁金、香附等，以疏调阴中之阳，使气机条畅。此可注意者肾中之先天真火，为稚阳，无清之之理，其危害而为龙雷之火，只因失于收藏故而危害，故治之只需使其潜降而已，不管其原因若何，只要使下元有纳阳之水，同时保证水中育有阳根，然后于中稍加潜降者龙骨、牡蛎、石决明、磁石、珍珠母等，除潜阳之外大体治法如上。

3病案举例

病例1：刘某，男，49岁，病情：失眠7月余，夜间易惊醒，心慌，噩梦多，曾自服药物症状有所缓解。血脂偏高，心电图示：心肌供血不足。今年春季曾生闷气，复因夜间照顾病人而落下病根。血压：150/95mmhg，心率80次/分以上。近期耳鸣，腰酸痛，心烦易怒，夜间思虑过多，很难入睡，自服伲福达，纳食尚可，小便黄。舌质红，苔黄腻。

处方：党参30g麦冬10g五味子15g钩藤25g（后入）生牡蛎30g炒枣仁18g黄芩10g炒栀子10g生石决明30g柴胡10g茯苓15g郁金10g白芍15g当归15g丹皮10g丹参15g生甘草6g山萸肉15g生地15g山药25g砂仁6g（后入）三七3g（冲）竹叶10g。（7付水煎服）后来加减服用20剂，效佳。

处方思维过程：本证因思虑太过，少阳肝木太旺而化火，进而伤阴所致。少阳火旺太阳火也必然大盛，于是出现心烦、易怒、舌红的情况，火势盛必然伤阴精，所以出现耳鸣、腰酸痛，火性炎上同时由于其阴受伤，所以出现阳不能潜隐的情况，故出现入睡困难、易惊醒、心悸等症状。脾胃为人体精气阴阳之化源、为阴阳二气升降之枢纽，故治疗过程需确保脾胃健运、升降相合，本证患者脾胃还算健运，所以在处方仅以党参、砂仁、茯苓三味固护中土，党参健脾益气、砂仁辛香温和、茯苓甘淡健脾利湿，三药固护中土同时可以预防滋腻寒凉碍胃。其次以黄芩从太阳及少阳位清平在上之热，栀子、丹皮、钩藤、竹叶皆有此功故相须而用，白芍从太阳少阴助阴且无凝滞之弊，麦冬甘寒之品，五味子酸味收阴生津之品，此两味皆能从少阴之位助阴，使阴气由上而生，故与白芍相须而用，然除去白芍一味其余助阴之药皆为滞碍之物，考虑到患者血脂血压状况，加入丹参、当归，助阴血而能散瘀结，本证阴气不足阴精也损伤严重，所以处方中加入了山药、山萸肉、生地三味滋阴填精之品。如此一来清热培阴之力已足但有收敛凝滞之弊，使本郁之阳在里无有出路，故在加重助阴药的同时需疏散阴中之郁阳，所以加柴胡、郁金两位具有疏条效果的药物。同时本证阴亏导致阳根失其所而受伤，故虚火上升不能下潜故出现失眠、易惊醒、心慌等情况，所以在培阴清热疏条的同时需要加入生牡蛎、石决明、酸枣仁助其阳根深潜同时安其心神。这样一来内热得清，阴根得培，阳得潜藏，阴阳才会和合，才可诸证皆除。

病案2：刘某，女，65，十日前受到惊吓，此后周围稍微声动，则心中惊悸难安，入睡困难，眠浅易醒，平素神疲乏力，素有腰膝酸痛，手足心热，手背冷，身冷，纳可，二便调，舌尖红，寸关脉盛迟脉弱。

处方：柴胡15g桂枝10g生龙牡各30g黄芪25g麦冬15g五味子10g丹参15g白芍15g黄精15g琥珀(水冲服)2g玄参15g枣仁15g，水煎日一剂，服用5剂后心悸稍减，睡眠改善，腰膝酸痛仍重，前方加珍珠母25g、桑寄生15g、怀牛膝15g、山药25g继服15剂，诸证悉除。

处方思维过程：本证惊吓所致，虚阳不能沉潜于阴，同时虚阳又有化生郁热之征兆，所以出现眠差、心惊、心烦等症，患者平素就有精气亏虚之情况，所以一受惊吓便出现此证。此证热势不盛，故以助阴且无凝滞之弊白芍，甘寒清凉之品麦冬、玄参、黄精，酸味收阴生津之品五味子，从少阴之位助阴，使阴气由上而生，在上之郁热可除、可降，然而除去白芍一味其余助阴之药皆为滞碍之物，故加入丹参助阴血而能散瘀结。此证因阳气虚而郁，且以上用于已有收敛凝滞伤阳之弊，因此加入黄芪甘温助阳气，桂枝辛温助通阳气，柴胡疏郁且清在上之郁热，以使阳气得以正常生发，本证因为惊吓所致阳气失潜，所以加入生龙牡、枣仁、琥珀潜阳安神之品，使阳根得潜。本患者脾胃状况良好因此在处方过程中没有对脾胃进行过多的用药干预。

[参考文献]

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[2]孙广仁，刘瀚阳.河图医学理论体系的构建[J].山东中医杂志，2022，06（41）：600-603，619.

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[6]张文康.中医临床家董建华[M].北京：中国中医药出版社.2001:115.

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[8]刘瀚阳,孙广仁,扈培增.河图五行模式及其在《伤寒杂病论》中的应用[J].山东中医药大学学报,2011:35(2):59-60.

月牙儿湖河洛青囊学社学术顾问简介

孙广仁：教授、博士研究生导师

- 山东省名中医，从医、执教45年，师从山东中医药大学终身教授、著名中医临床家张珍玉先生，得其真传。