从《内经》来说,其所重之诊法与现今略有不同,《内经》对色诊法、尺肤诊法、脉诊以及他们的互参尤为重视,所论甚多。
就脉诊而言,与后世独取寸口脉法的不同,《内经》更加重视遍身诊脉,相对来说《内经》的遍身诊脉法与针刺治疗的配合更好,而后世重视的独取寸口脉法与方药的适配性远大遍身脉法,加之独取寸口的便利性,导致独取寸口几乎成为脉诊的代名词。
遍身脉诊法是《内经》的脉法精髓,亦是《内经》针灸的灵魂,遍身脉诊法对于针灸人的重要性不亚于独取寸口脉法对于方药的重要性。《内经》的遍身脉诊法,主要就是三部九侯脉法、人迎寸口脉法。
人迎气口脉法《内经》脉诊的重要组成部分,它最早出现于《内经》,是其中记述最为详细的脉诊方法。人迎气口脉法在《灵枢经》的《禁服》《终始》《经脉》《热病》《阴阳二十五人》《论疾诊尺》《五色》及《素问》的《六节藏象》《腹中论》《四时气》《至真要大论》均有出现。
《灵枢·禁服》可能是《内经》成篇最早介绍人迎寸口脉法最核心的篇章。
寸口主中,人迎主外,两者相应,俱往俱来,若引绳大小齐等。春夏人迎微大,秋冬寸口微大,如是者,名曰平人。
人迎大一倍于寸口,病在足少阳;一倍而躁,在手少阳。人迎二倍,病在足太阳;二倍而躁,病在手太阳。人迎三倍,病在足阳明;三倍而躁,病在手阳明。盛则为热,虚则为寒,紧则为痛痹,代则乍甚乍间。盛则泻之,虚则补之,紧痛则取之分肉,代则取血络且饮药,陷下则灸之,不盛不虚,以经取之,名曰经刺。人迎四倍者,且大且数,名曰溢阳,溢阳为外格,死不治。必审按其本末,察其寒热,以验其脏腑之病。
寸口大于人迎一倍,病在足厥阴;一倍而躁,在手心主。寸口二倍,病在足少阴;二倍而躁,在手少阴。寸口三倍,病在足太阴;三倍而躁,在手太阴。盛则胀满,寒中,食不化,虚则热中、出糜、少气、溺色变,紧则痛痹,代则乍痛乍止。盛则泻之,虚则补之,紧则先刺而后灸之,代则取血络而后调之,陷下则徒灸之,陷下者,脉血结于中,中有着血,血寒,故宜灸之,不盛不虚,以经取之。寸口四倍者,名曰内关,内关者,且大且数,死不治。必审察其本末之寒温,以验其脏腑之病。
其次《灵枢·终始》亦所论甚详
终始者,经脉为纪。持其脉口人迎,以知阴阳有余不足,平与不平,天道毕矣。
所谓平人者不病,不病者,脉口人迎应四时也,上下相应而俱往来也,六经之脉不结动也,本末之寒温之相守司也。形肉血气必相称也,是谓平人。
少气者,脉口人迎俱少,而不称尺寸也。如是者,则阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱。如是者,可将以甘药,不(愈)可饮以至剂,如此者弗灸。不已者因而泻之,则五脏气坏矣。
人迎一盛,病在足少阳,一盛而躁,病在手少阳。人迎二盛,病在足太阳,二盛而躁,病在手太阳。人迎三盛,病在足阳明,三盛而躁,病在手阳明。人迎四盛,且大且数,名曰溢阳,溢阳为外格。
脉口一盛,病在足厥阴;(厥阴,衍文)一盛而躁,在手心主。脉口二盛,病在足少阴;二盛而躁,在手少阴。脉口三盛,病在足太阴;三盛而躁,在手太阴。脉口四盛,且大且数者,名曰溢阴。溢阴为内关,内关不通,死不治。
人迎与太阴脉口俱盛四倍以上,名曰关格。关格者,与之短期。
人迎一盛,泻足少阳而补足厥阴,二泻一补,日一取之,必切而验之,疏(清•张志聪认为当作躁,下同)取之上,气和乃止。人迎二盛,泻足太阳补足少阴,二泻一补,二日一取之,必切而验之,疏(当作躁)取之上,气和乃止。人迎三盛,泻足阳明而补足太阴,二泻一补,日二取之,必切而验之,疏(当作躁)取之上,气和乃止。
脉口一盛,泻足厥阴而补足少阳,二补一泻,日一取之,必切而验之,疏(当作躁)而取上,气和乃止。脉口二盛,泻足少阴而补足太阳,二补一泻,二日一取之,必切而验之,疏(当作躁)取之上,气和乃止。脉口三盛,泻足太阴而补足阳明,二补一泻,日二取之,必切而验之,疏(当作躁)而取之上,气和乃止。所以日二取之者,太阳(别本作阴)主胃,大富于谷气,故可日二取之也。
人迎与脉口俱盛三倍以上,命曰阴阳俱溢,如是者不开,则血脉闭塞,气无所行,流淫于中,五脏内伤。如此者,因而灸之,则变易而为他病矣。
人迎寸口脉诊法主要讨论通过人迎寸口脉搏动的大小和流畅程度确定病变所在经脉的方法。
其判断方法:人迎大一倍于寸口,病在足少阳,一倍而躁,在手少阳。人迎二倍,病在足太阳,二倍而躁,病在手太阳。人迎三倍,病在足阳明,三倍而躁,病在手阳明。寸口大于人迎一倍,病在足厥阴,一倍而躁,在手心主。寸口二倍,病在足少阴,二倍而躁,在手少阴。寸口三倍,病在足太阴,三倍而躁,在手太阴。
人迎大于寸口则病在三阳经,并以是否躁急流利来确定分属手足阳经。
寸口大于人迎则病在三阴经,并以是否躁急流利来确定分属手足阴经。
《内经》在19篇中都有人迎寸口脉法的应用,可见这种脉诊是了解病在手足阴阳经脉非常简单实用的方法。仅仅通过不同脉诊部位的脉象比较,就能明确疾病所在经脉。
人迎寸口脉法在《内经》之后没有流传下来。
人迎定位
人迎的脉位《内经》十分明确,《灵枢·寒热》有“颈侧之动脉人迎。人迎,足阳明也。在婴筋之前”。《灵枢·本输》“任脉侧之动脉,足阳明也,名曰人迎”,即解剖学颈动脉搏动的体表扪及处。人迎,阳明胃经之动脉,亦为四海之气海之输,其定位亦非常明确。《灵枢·寒热病》谓:“颈侧之动脉人迎,人迎,足阳明也,在婴筋之前。”《素问·病能论》载:“诊此者,当候胃脉,其脉当沉细……人迎者,胃脉也,逆而盛,则热聚于胃口而不行,故胃脘为痈也。”人迎脉定位与人迎穴相同,即今之颈总动脉搏动处。
寸口及相关争议
历代医家对寸口(亦称脉口、气口)部位认识的不统一。该脉法中,寸口脉位的确定是最具争议的问题。
寸口、脉口、气口
《内经》中除寸口外还有脉口、气口的称谓。如:《灵枢·五色》就有:“其脉口滑以沉者,病日进,在内;其人迎脉滑盛以浮者,其病日进,在外。脉之浮沉及人迎与寸口气小大等者,病难已。”《素问·六节藏象论》所载“寸口一盛,病在厥阴。”《灵枢·终始》载“脉口一盛,病在足厥阴。”《灵枢·四时气》载“一其形,听其动静者,持气口人迎以视其脉。”三者异名而同实,这就是脉口与寸口气口互称的情况,且这种情况在《内经》中十分常见。
寸口的定位
一般来讲寸口之定位,应无太多疑义,特别是寸口脉的部位自《难经》诊脉独取寸口以来,基本共识为双臂挠动脉掌横纹后的搏动扪及处。
但《内经》中寸口所指在何处,却有不少争议。
《内经》经文是有提及寸口脉位置的,如《灵枢·经脉》曰:“手太阴之脉,入寸口,上循鱼际”,亦见于《灵枢·经筋》《灵枢·本输》,寸口脉的位置在手鱼际后桡动脉搏动处,也就是经渠穴所在的问题,如《灵枢·本输》所言“行于经渠,经渠,寸口中也,动而不居,为经”,又以《灵枢·卫气》“手太阴之本,在寸口之中;标,在腋内动也”,所以一般来讲寸口其脉定位当在经渠,解剖位置为桡骨茎突下、桡动脉所过,搏动最为明显处。
争议
如以寸口定位于桡骨茎突下、桡动脉所过,搏动最为明显处,人迎脉大于寸口好理解,而对于寸口大于人迎则认为不可能,因为从解剖来说,绝对不会出现寸口大于人迎的情况。
因此有相当的学者对寸口之定位持怀疑态度,这大概就是争议的来源。
有人认为寸口所指,并非特指手腕桡侧脉动处。并从其他文献提出了佐证。
《史记·扁鹊仓公列传》的淳于意医案中就有“齐太医先诊山跗病,灸其足少阳脉口”的记载。《周礼注疏》也有:“脉之大候,要在阳明寸口,能专是者,其为秦和乎”,明确提出阳明亦有寸口。由此可见,脉口(寸口)称谓在《内经》时代泛指三部九候(上部天,中部人,下部地)的脉诊处,即十二经脉皆有寸口。
《素问·离合真邪论》指出:“夫邪之中于脉也,寒则血凝泣,暑则气淖泽,虚邪因而入客,亦如经水之得风也,经之动脉,其至也亦时陇起,其行于脉中循循然,其至于寸口中手也,时大时小,大则邪至,小则平,其行无常处,在阴与阳不可为度,从而察之三部九候,卒然逢之早遏其路。”
当寒、暑等不同性质邪气入中经脉,会使感邪经脉气血发生相应变化,就像风吹在平静的水面一样产生涟漪,这种变化会循着经气运行达至经脉寸口,在寸口切脉时就会体察到“寸口中手”,即脉搏有力,搏动手指,《内经》的叫法为“中手”。
《内经》三部九候中的三部,是指人体的头面部、手腕部、足踝部,九候是这三部中的九处脉诊处,后世称之为脉诊的“遍诊法”。根据经文意蕴可以看出,十二经脉各有寸口。
寸口为足部趺阳脉的脉口
在古人的认识里,经脉是“伏行在分肉之间,深而不见”。同时古人又发现“十二经皆有动脉”,所以经脉的气血虚实只能通过各条经脉的脉动处诊察,而这些脉动处往往是各条经脉的原穴处,这些既作为穴位又作为脉口的搏动处,提供了各条经脉气血虚实的信息。这种情况《灵枢经》总结为“经脉者常不可见其虚实也,以气口知之。
标本与脉口
在经络理论发展初期,经脉均起于四肢的腕踝部,各条经脉都有独立的脉诊位置,这些位置既是所在经脉的针灸穴位,也是经脉的脉口。《内经》称这种脉口为相应经脉的根或本,并在各条经脉的结束部位,也有相应的脉动处,这种脉动处被称为结或标,这两处脉口的比较,对于经脉气血上下的分布有重要的参考意义。《内经》对于这种比较非常重视,如《灵枢·禁服》“必审察其本末之寒温,以验其脏腑之病”;《灵枢·邪客》“必先明知十二经脉之本末……其本末尚热者,病尚在。《灵枢经·卫气》:“能知六经之标本者,可以无惑于天下。
基于标本诊法的思想,在上为阳下为阴理论的指导下,古人最终选择了“十二经脉之长”的阳明经“标脉”与“本脉”即人迎脉于阳明寸口作为比较对象,以彼此“倍”数的比较标准,建立了《灵枢·禁服》人迎气口脉法完整的形式,当人迎脉比趺阳脉大一倍时即是病在足少阳,当脉躁急时,病在手少阳,其他依次类推。
所以《灵枢·禁服》人迎寸口脉法中的寸口不是我们一贯认为的手太阴脉口,是位于足部趺阳脉的脉口,人迎脉在颈脉搏动处。这才是《灵枢·禁服》人迎气口脉法的本来面目。
足阳明为“十二经脉之长”,“五脏六腑之大源”,“阳明者表也,五脏六腑之海也,亦为之行气于三阳”(《素问·太阴阳明论》),所以足阳明经脉在诊断人体气血的分布时关系尤甚。
也就是说,足阳明寸口即趺阳脉和其标脉人迎脉口就有相当的诊断意义。
对此《内经》也有具体的应用:“黄帝问曰:人病胃脘痈者,诊当何如?岐伯对曰:诊此者当候胃脉,其脉当沉细,沉细者气逆,逆者人迎甚盛,甚盛则热,人迎者胃脉也,逆而盛,则热聚于胃口而不行,故胃脘为痈也”(《素问·病能论》)。
胃脉在《内经》中定义为“两跗之上脉竖陷者足阳明病,此胃脉也”(《灵枢·邪气脏腑病形》);“身重难以行者,胃脉在足也”(《素问·评热论》)。也就是说,此时的胃脉是足跗上的趺阳脉口。
《内经》正是通过比较沉细的趺阳脉口和盛大的人迎脉口分析胃脘为痈的原因。
脉候盛虚比对意义
盛、躁是人迎寸口脉法比对的主要脉象,通过比对人迎寸口之盛,来确定所病在阴经还是阳经,即人迎盛则病在阳经,寸口盛病在阴经。通过体会其盛脉是否“躁”,诊断其病位在手经或在足经,躁者在手经。
关于本脉法之“盛”“躁”,其前后文亦有明确交代,盛则大也,躁则数也。如《灵枢·禁服》所载“人迎大一倍于寸口,病在足少阳……人迎四倍者,且大且数,名曰溢阳”,《灵枢·终始》所载“脉口四盛,且大且数者,名曰溢阴”。躁,与静相对,《素问·痹论》言“阴气者,静则神藏,躁则消亡”。数,疾也,速也,促也,急也;躁之义亦与数同。故躁实反映了脉象急促状;大则是体现了脉形之粗,指下巨细状,同时也反映脉形之力度,故对“盛”“大”之解,不可简单以今之管径大小等量齐观。
黄帝内经丨“肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市”与藏象