作者：史晨阳 徐州医科大学2024级硕士研究生
审校：赵林林 徐医附院麻醉科
清除率
清除率是指药物从血浆或者全血中清除的速度。清除率包括两个过程：全身清除（离开容器）和室间清除（容器之间）（图4-7）。全身清除是指药物从体内永久性清除，包括清除药物原形及转化为代谢产物。室间清除是指药物在血浆及周围组织间的转移。为方便叙述，室与容器这两个词在本章中可相互替换使用。
室间清除率 （intercompartmental clearance）是指单位时间内完全清除药物的容积，故使用流量单位（如L/min）。清除率不应与清除速率（如 mg/min）混淆。图4-8阐述了清除速率不能代替清除率的原因。利用分布容积，可以在任意时刻根据测得的药物浓度计算出药物总量。虽然间隔时间均1min，时间窗口 A中的浓度变化也大于时间窗口B中的浓度变化。时间窗口A和B的清除速度分别为27mg/min和12mg/min。当再给一剂药物时，两者都会发生变化，都不能作预测药物浓度的参数。由于清除速率的限制，才发展出清除率的概念，如图 4-8，清除率通过一个简单的数字来表示药物浓度的下降。
为了方便讨论，假定浓度是药物从容器内清除所需的动力。浓度越高，清除的药物量越多。为了标准化消除率，将清除的药物量按浓度定标。例如，时间窗口A（27mg/min）中按该时间窗（15μg/mL）的平均浓度换算的清除率为 0.001 807mg/（min·mg·L）。简化后得到 0.002L/min。将时间窗口B中的消除率也按照浓度标准化可得到与A相同的结果。如果时间间隔无限缩小，近似为零，则清除率的定义为公式4-3。
公式4-3
其中 dA/dt是在给定时间 t 的药物消除速率，C（t）是在时间 t 的相应药物浓度。重新排列公式4-3，可以表示 公式4-4。
公式4-4
其中是进入代谢器官的血流量，是流入到代谢器官的血中药物浓度，是流出代谢器官的血中药物浓度。器官内的药物清除比例为，称摄取率（extraction ratio, ER）。清除率可以估计为器官血流量乘以ER。公式4可以简化公式4-5。
公式4-5
总清除率是指所有代谢器官，如肝脏、肾脏等的清除率之和（图4-9）。
肝脏的药物清除非常有特点。如图4-10所示清除率、肝血流量和摄取率之间的关系。对于摄取率接近1的药物（如丙泊酚），随着肝血流量的变化，清除率会产生几乎成比例的变化。对于摄取率低的药物（例如阿芬太尼），清除率几乎与肝血流量无关。如果将近100%的药物被肝脏摄取，则表明肝脏具有极大的药物代谢能力。在这种情况下，新陈代谢的限速步骤是药物进入肝脏，因此这类药物被称为“流量限制型”。任何原因导致的肝血流量减少都有可能降低肝脏清除率，比如全身麻醉。然而，由于肝的代谢能力严重过剩，肝代谢功能的适度变化几乎不会影响清除率。
对于许多药物（例如阿芬太尼），其摄取率明显小于1。对于这些药物，清除率受到肝脏吸收和代谢药物的能力限制。这些药物被称为“能力限制”型药物。清除率会随着肝对药物的代谢能力变化，改变的原因可能是肝脏疾病或者是酶的诱导。然而，麻醉引起的肝血流变化通常对清除率影响很小，因为肝脏只能处理这类药物的小部分。
