近日，广州医科大学附属市八医院心内科张在勇教授、李景隆教授、陈春林教授在广东省人民医院罗建方教授与李捷教授的精准指导下，成功应用美敦力新一代Evolut PRO+34mm瓣膜，为一名主动脉瓣中-重度关闭不全合并冠心病、慢性肾衰、心律失常的高危患者，实施了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。
面对患者高龄、高危，手术高难度、高风险等诸多挑战，张在勇教授、李景隆教授、陈春林教授手术团队迎难而上，通过与患者及家属的充分沟通后，确定实施TAVR手术，以精准的操作和默契的配合，使得手术顺利完成，患者术后各项指标及症状也得到了明显改善。手术的圆满成功，不仅充分展示出广州医科大学附属市八医院心内科团队多学科协作的紧密性和高效性，更标志着TAVR技术在更广泛患者群体中的应用迈出了重要一步。
病例资料
【主诉】
75岁男性，纳差，肌酐升高2月余，胸闷、水肿一周。
【现病史】
患者于2月前无明显诱因，出现纳差，未予诊治，症状未见好转。后逐渐出现少尿、腹胀、恶心、干呕、乏力，检查见“SCr 796μmol/L，UA 804μmol/L，磷3.14mmol/L，钾63mmol/L，血红蛋白112g/L”，诊断考虑慢加急性肾衰竭，予血液透析等肾脏病综合治疗后症状缓解。
周前诉饮水未控制，每日饮水超过2000ml，再次出现胸闷、全身水肿、伴腹胀、恶心、食欲差，入院拟诊断为“慢性肾功能不全、慢性心衰”。
【既往史】
冠心病；频发房早射频消融术后；高血压；无糖尿病史。
心脏超声评估示
左心增大，左室壁增厚。主动脉增宽；中-重度主动脉瓣反流。轻度二尖瓣反流。轻度三尖瓣反流。轻度肺动脉高压。左室舒张功能减低。左室收缩功能正常。
AO: 42mm LA: 41mm RV: 26mm
LVS: 12mm LV: 61mm LVPW: 12mm
PA: 23mm RA: 53×42mm
主动脉增宽，搏幅好，主动脉瓣叶不厚，开放好，CDFI见中-重度反流。左心房、左心室增大，二尖瓣见轻度反流。三尖瓣见轻度反流，估测肺动脉压 43mmHg。肺心功能测定：LVEF: 56%。
胸腹主动脉CTA示
胸、腹主动脉硬化，并多发粥样硬化斑块形成；其中右肾动脉起始部见钙化斑块，相应管腔变窄，同前。左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉走行区多发钙化斑，管腔不均匀狭窄。
术前诊断
1.主动脉瓣关闭不全(中-重度)；2.慢性心功能不全急性加重；3.慢性肾衰竭；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉单支病变；5.左肺静脉起源房性期前收缩[房性早搏]；6.慢-快型房室结双径路致房室|结折返性心动过速；7.高血压病2级(高危)。
术前CT评估示
三叶式主动脉瓣，未见钙化结构
瓦氏窦、窦管交界部与升主动脉增宽
室间隔见轻微肌性台阶
TAVI术中冠脉堵塞风险低
左心室情况:
血管入路评估：
主动脉弓部角度较锐，主动脉多重扭曲 ，腹主动脉可能存在溃疡或斑块，伴钙化
手术策略
75岁男性，主动脉瓣中-重度关闭不全，大瓣环纯反流患者，窦瘤型扩张增宽，缺乏环上钙化与锚定结构，环下5mm下呈敞口，心功能不全，同时合并冠心病，高血压，慢性肾衰，心律失常等多种疾病，属于外科手术高危患者。经过张在勇教授、李景隆教授、陈春林教授手术团队综合评估，拟行经导管主动脉瓣置换术，并与广东省人民医院罗建方教授，李捷教授进行充分的术前讨论，该患者主动脉瓣环较大且为纯反流患者，主动脉多处扭曲且主动脉弓角度及弓距均较小，对介入瓣膜递送系统通过性考验极大，目前临床可使用的最佳瓣膜系统选择是Evolut PRO+34mm人工瓣膜。
手术过程
猪尾导管主动脉根部造影-可见大量反流；
主动脉根部造影
Evolut PRO+34mm瓣膜装载至递送系统，系统不需其他辅助操作，直接柔顺丝滑过弓并推进至主动脉瓣环上方位置；
瓣膜安全过弓跨瓣
造影瓣膜定位；
快速起搏下瓣膜初始释放至80%；造影评估位置不满意，遂将瓣膜回收；调整位置后再次释放瓣膜至80%；
调整瓣膜位置
再次释放瓣膜至80%
造影评估瓣膜位置及表现满意，遂完全释放瓣膜；
再次释放瓣膜造影评估
瓣膜完全释放
完全释放后造影评估瓣膜植入深度理想、同轴性佳，瓣膜展开良好，未见明显瓣周漏；
瓣膜释放后造影评估
移除递送系统，闭合血管，结束手术。
术后复查心脏超声示
主动脉瓣置换术后：人工瓣未见明显异常，未见明显瓣周瘘。考虑高血压性心脏超声改变。
室壁运动不协调，请结合临床。卵圆孔未闭。主动脉硬化并增宽。左心扩大。轻-中度二尖瓣反流。轻度三尖瓣反流。轻度肺动脉高压。左室收缩、舒张功能减低。
AO：42mm LA：40mm RV：25mm IVS：13mm
LV：60mm LVPW：12mm PA：26mm RA：52mm×36mm
主动脉瓣可见人工瓣强回声，开闭好，Vmax：1.8m/s，CDFI：未见反流。
房间隔中部见一自左向右穿隔彩色血流束，宽约3.7mm。
心功能测定：LVEF：50%。
手术总结
主动脉瓣中-重度关闭不全是临床上较为常见的心脏瓣膜病，如果患者未得到及时有效的治疗，发生左室肥大，心功能衰竭等严重后果的风险将显著增高。顺应新时代、拓展新疗法，创新介入技术——经导管主动脉瓣置换术（TAVR）凭借伤口小、恢复快等诸多优势，为广大复杂、无法承受外科风险的严重心脏瓣膜病患者提供了治疗新选择。
除了张在勇教授、李景隆教授、陈春林教授团队全面细致的术前评估和精湛的手术技巧之外，Evolut PRO+34mm瓣膜也为手术的圆满成功提供了有力保障。作为美敦力第四代介入瓣膜产品，Evolut PRO+具有高生存率、低卒中率、极少瓣周漏以及优秀血流动力学等特点，且系统柔顺通过性极佳，能够有效降低手术血管并发症，为TAVR的精准定位与高效释放保驾护航。
相信，随着本例手术的圆满成功，广州医科大学附属市八医院心内科团队将继续紧贴领域前沿，以新技术探索为追求，积极拓展新术式，应用新器械，为更多心脏瓣膜病患者提供高质量、全方位、多元化的诊疗服务。
专家简介
罗建方
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李捷
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张在勇
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李景隆
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陈春林
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心内科，副主任医师，广东省老年保健协会心脑血管慢病管理专业委会委员，广州市医学会肺循环分会委员，2014年进修冠心病的介入治疗，2023年进修结构性心脏病（大血管介入）治疗。从事心血管内科临床工作15年，擅长心力衰竭、心律失常、高血压的诊治，冠心病、主动脉疾病的介入治疗。
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