三尖瓣反流在接受左心瓣膜手术矫治的患者中较为常见，这与三尖瓣病理性重构和瓣膜压力梯度改变有关。当前指南建议在左心瓣膜疾病手术时进行三尖瓣反流矫治，以改善心脏重构和血流动力学，并避免以后因孤立性三尖瓣疾病而再次手术。然而，对于无二尖瓣病变但患有主动脉瓣疾病患者三尖瓣反流矫治的最佳时机尚缺乏权威指导。近期，来自韩国的Kitae Kim教授团队在《JACC：Asia》杂志预发表了最新研究《Impacts of Tricuspid Regurgitation and Concomitant Tricuspid Surgery in Aortic Valve Replacement》，该项研究旨在探讨术前三尖瓣反流严重程度对主动脉瓣置换术结局的影响，并评估同期三尖瓣手术的效果。
同时，浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授为该项研究做了精彩点评，值得各位同道学习参考。
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https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacasi.2024.10.014
大多数关于并发三尖瓣反流及早期手术干预优势的研究，都是基于二尖瓣疾病而非主动脉瓣疾病患者。这可能是因为三尖瓣反流在二尖瓣疾病患者中的发病率高于主动脉瓣疾病患者。据报道，主动脉瓣疾病患者中有5%至15%会发生显著的三尖瓣反流，而在二尖瓣疾病患者中，这一比例可高达50%。
近期，在接受主动脉瓣置换术的患者中，关于术前三尖瓣反流严重程度及术中同期三尖瓣手术对患者影响的研究，得出了相互矛盾的结论，表明其对主动脉瓣疾病预后的影响尚不确定。为解决这一问题，需要开展一项研究，探讨基线三尖瓣反流严重程度与外科主动脉瓣置换术远期预后之间的关系。因此，本研究的目的是评估术前不同程度三尖瓣反流对于主动脉瓣置换术结局的影响，并评估同期进行三尖瓣手术的潜在影响。
研究方法
研究设计与人群
从电子病历中回顾性确定了2000年至2022年期间在Asan Medical Center接受主动脉瓣置换术的所有患者（n=4017），排除了同期接受二尖瓣手术的患者（n=1338）。此外，还根据患者三尖瓣反流严重程度以及是否接受三尖瓣修复或置换手术对患者进行了分类。
超声心动图评估
所有患者均在术前2个月内接受了经胸超声心动图检查，是否加做经食道超声由主治医生决定。按照美国超声心动图学会指南，将三尖瓣反流程度分为轻度、中度或重度。
数据收集与终点指标
收集了研究期间直至2023年12月患者的常规门诊就诊临床数据。通过Asan Medical Center电子数据库和韩国国民健康保险服务数据库，获取了患者死亡日期和原因，以验证患者死亡率。早期死亡率定义为术后30天内发生的死亡。
主要终点为全因死亡，次要终点为复合终点，包括全因死亡、三尖瓣相关再次手术、卒中以及因心力衰竭再入院。三尖瓣相关再次手术定义为因三尖瓣修复或置换而进行的再次心脏手术。卒中根据普遍采用的定义，是指任何经证实的突发神经功能缺损，且在24小时内未消退。因心力衰竭再入院定义为满足以下所有条件的非计划性紧急住院：1）存在静息呼吸困难；2）影像学显示肺水肿；3）需要静脉注射利尿剂。
手术方式
主动脉瓣置换术术式取决于外科医生偏好，采用胸骨正中切开（n=2081）或微创方法（胸骨上段切开，n=419；小切口开胸，n=179）进行。在主动脉瓣置换术中，对于轻度和中度三尖瓣反流缺乏明确普遍共识的情况下，是否进行三尖瓣手术的决策取决于外科医生的判断，考虑因素包括三尖瓣反流的程度、三尖瓣环的大小、心室功能、肺动脉收缩压峰值、房颤的存在以及患者的合并疾病。三尖瓣修复技术的选择主要基于外科医生的偏好，大多数情况下首选单纯三尖瓣环成形术。
研究结果
患者特征和早期结局
患者的临床特征见表1。根据基线时三尖瓣反流的严重程度，患者被分为无至轻微（63.0%；1688/2679）、轻度（27.3%；731/2679）、中度（8.0%；215/2679）或重度（1.7%；45/2679）。在无至轻微、轻度、中度和重度三尖瓣反流的患者中，分别有0.1%（2/1688）、1.0%（7/731）、18.1%（39/215）和95.6%（43/45）的患者接受了三尖瓣修复或置换手术。其中，10例患者接受了三尖瓣置换术。2例无至轻微三尖瓣反流患者和7例轻度三尖瓣反流患者因三尖瓣环扩张或术野内存在粘连，接受了手术。
根据三尖瓣反流的程度，基线特征在多个方面存在差异。与无至轻微、轻度或中度三尖瓣反流的患者相比，重度三尖瓣反流的患者中女性比例更高，慢性肾脏疾病和脑血管意外病史的比例更高，而体重指数和血红蛋白水平更低。此外，重度三尖瓣反流的患者房颤的发生率更高，且更可能接受伴随迷宫手术。主动脉瓣狭窄伴反流在重度三尖瓣反流的患者中更为常见。
早期结局见表2，结果显示，中度三尖瓣反流患者的卒中发生率最高。早期死亡率和院内并发症也呈现出类似的趋势，但无统计学意义。
按三尖瓣反流严重程度分类的长期结局
中位随访时间为7.22年（Q1-Q3：4.21-11.83年；22094患者年），期间发生643例死亡（2.9%/年），114例三尖瓣相关再次手术（0.5%/年），191例卒中（0.9%/年），429例因心力衰竭再入院（1.9%/年）。5年无全因死亡和无复合终点的发生率分别为89%和78%（表2）。
总体生存率因基线时三尖瓣反流严重程度而有显著差异。与无至轻微三尖瓣反流的患者相比，轻度（HR：1.32；95% CI：1.12-1.57；P<0.001）或中度（HR：1.82；95% CI：1.40-2.36；P<0.001）三尖瓣反流的患者在主动脉瓣置换术后全因死亡率风险显著升高。相比之下，重度三尖瓣反流患者（HR：1.51；95% CI：0.78-2.93；P=0.224）与无至轻微三尖瓣反流患者的全因死亡率无显著差异（图1A）。在分析未接受三尖瓣手术的患者时，结果显示，与无至轻微、轻度（HR：1.33；95% CI：1.12-1.57；P=0.001）或中度三尖瓣反流的患者相比，重度三尖瓣反流的患者（HR：33.68；95% CI：8.32-136.38；P<0.001）的总体死亡率风险最高（图1B）。
图1 按三尖瓣反流程度分类的患者长期结局
在分析复合终点时也观察到了类似趋势。中度三尖瓣反流的患者（HR：1.67；95% CI：1.35-2.07；P<0.001）比无至轻微或轻度三尖瓣反流患者（HR：1.18；95% CI：1.03-1.36；P=0.017）发生复合终点的风险更高（图1C）。此外，未接受三尖瓣手术的重度三尖瓣反流患者发生复合终点的风险显著更高（HR：12.3；95% CI：3.06-49.52；P<0.001）（图1D）；然而，当纳入接受三尖瓣手术的患者时，这种差异消失（HR：1.61；95% CI：0.995-2.62；P=0.052）（图1C）。
中度三尖瓣反流患者三尖瓣手术的早期和长期结局
在进行IPTW加权之前，接受三尖瓣手术与未接受手术患者在临床结局上无显著差异。校正后的分析显示，接受三尖瓣手术与未接受手术患者在早期结局上无显著差异（表3）。关于长期结局，同期接受三尖瓣手术并未显示出显著的生存优势（HR：0.57；95% CI：0.21-1.50；P=0.254）（图2A）。然而，三尖瓣手术与复合终点风险降低相关（HR：0.37；95% CI：0.15-0.92；P=0.032）（图2B）。这种差异主要由三尖瓣相关再次手术贡献（部分分布HR：0.07；95% CI：0.01-0.63；P=0.017）（图2C）。
图2 中度三尖瓣反流组中经IPTW校正的三尖瓣手术结局
根据风险特征的亚组分析
图3展示了在中度三尖瓣反流患者的各种临床风险亚组中，与未接受三尖瓣手术的患者相比，接受三尖瓣手术患者全因死亡率和复合终点的IPTW校正HR。在中度三尖瓣反流组中，关于复合终点，三尖瓣手术在各种亚组中的益处均不显著。
图3 经逆处理概率加权校正的中度三尖瓣反流组亚组分析
讨论
本研究根据术前三尖瓣反流严重程度评估行主动脉瓣置换术患者的远期临床结局，并评估了中度三尖瓣反流患者接受同期三尖瓣手术的效果。不同基线三尖瓣反流严重程度患者的临床结局存在显著差异。在评估中度三尖瓣反流患者接受三尖瓣手术的效果时，校正潜在协变量后，总体生存率无显著差异。然而，复合终点存在显著差异，三尖瓣手术组的三尖瓣相关再次手术率较低（中心图示）。
中心图示 三尖瓣反流及同期三尖瓣手术对主动脉瓣置换术患者的影响
在主动脉瓣置换术中，三尖瓣反流严重程度与不良结局相关，且在中度三尖瓣反流组中，同期三尖瓣手术降低了三尖瓣相关再次手术率。
心脏手术患者存在三尖瓣反流会增加手术风险，且术后三尖瓣反流持续存在与更差的临床结局相关。因此，当前指南将严重三尖瓣反流伴同期三尖瓣手术列为I类推荐，轻度或中度三尖瓣反流伴三尖瓣环扩张列为IIa类推荐，肺动脉高压或右心室功能不全列为IIb类推荐。这些推荐未直接涉及原发病变的位置；然而，研究这一因素很重要，因为原发瓣膜病变不同，同期三尖瓣手术的手术策略可能也会有所不同，尤其是在微创瓣膜手术时代。由于二尖瓣位于心脏后部，使用右侧肋间切口进行微创二尖瓣手术和同期三尖瓣手术是可行的。然而，由于主动脉瓣的解剖位置，微创主动脉瓣置换术通常需要部分胸骨切开术或右侧胸前切口，这可能限制了同期三尖瓣手术的可行性，如本研究所示，仅1例（1 / 39，2.6%）患者接受了微创主动脉瓣置换术同期三尖瓣手术。强调了在接受单纯主动脉瓣置换术的患者中，同时进行三尖瓣反流手术的影响仍有待研究。
本研究发现，在接受主动脉瓣置换术的患者中，术前三尖瓣反流的严重程度与死亡率和复合终点的风险之间存在相关性，尽管对于严重三尖瓣反流患者的临床结局分析存在争议，因为其中大多数患者都接受了主动脉瓣置换术同期三尖瓣手术。值得注意的是，评估三尖瓣手术对临床结局的影响至关重要，因为尽管三尖瓣反流与原发病变密切相关，但仅通过左侧瓣膜手术无法阻止其进展。在Jeong等最近的一项单中心回顾性研究中，仅接受主动脉瓣置换术的患者中，仅有一半表现出术后三尖瓣反流减少。此外，三尖瓣反流与主动脉瓣置换术后较低的10年生存率显著相关，这促使作者建议对三尖瓣反流患者进行干预。Chancellor等还报告说， 17483例连续接受主动脉瓣置换术的患者中，术后死亡率升高与三尖瓣反流严重程度增加相关。此外，在主动脉瓣置换术期间纠正三尖瓣反流并未导致手术死亡率升高。然而，最近的一项研究表明，术前三尖瓣反流与死亡率无关，且纠正三尖瓣反流对生存率无影响。上文讨论的不同研究结果给预测患者预后和确定接受主动脉瓣置换术患者是否需要同期三尖瓣手术的必要性带来了困难。本研究有望在解决这些方面发挥临床意义。
研究局限性
首先，由于本研究是在单个中心进行的回顾性研究，潜在的选择偏倚可能对结果产生影响。因此，应谨慎解释结果。与该领域通常情况一样，三尖瓣反流严重程度的判定可能存在观察者间差异，这也可能对结果产生影响。此外，由于本研究涉及18年间由7名外科医生治疗的患者，可能未充分考虑混杂因素，如手术技能、学习曲线和器械的发展。
研究结论
在接受主动脉瓣置换术的患者中，基线三尖瓣反流严重程度与不良长期临床结局相关。在中度三尖瓣反流组中，校正潜在协变量后，同期三尖瓣手术与复合终点（尤其是三尖瓣相关再次手术率）相关，但与早期不良事件或死亡率无关。
刘先宝教授述评:
三尖瓣反流（TR）是心脏手术患者不良事件的重要预测因子，术后持续TR往往与较差的临床结局相关。因此，三尖瓣（TV）手术常常与左心手术一并进行。由于二尖瓣（MV）疾病合并TR的发生率明显高于主动脉瓣（AV）疾病，并且二者在解剖分布和手术入路方面存在显著差异，这使得MV手术合并TV手术的比例相较于AV手术合并TV手术更为常见。因此，对单纯接受外科主动脉瓣置换术（AVR）患者，研究不同程度的TR和联合TV手术对预后影响尤为重要。
在本期《JACC: Asia》发表的最新研究中，来自韩国峨山医学中心的Kitae Kim教授和Tae Hyun Park教授报道了一项旨在评估术前TR严重程度对AVR结局影响的研究，并探讨了联合TV手术的治疗效果。该研究以全因死亡率为主要终点，次要终点包括全因死亡、TV再手术、卒中和心衰再住院的复合终点。研究纳入了2000年至2022年期间2679名连续单独接受AVR的患者，并根据患者的超声检查结果，按TR严重程度及是否进行TV手术（包括修复或置换）进行了分组。考虑到AVR合并轻度和中度TR是否需要干预仍然缺乏共识，因此是否进行TV手术由外科医生依据个体情况判断。
研究结果表明，基线TR严重程度与AVR患者的死亡风险以及复合终点之间存在显著相关性，这一发现与Chancellor等人基于胸外科医生协会数据库（包含17,483名接受AVR的连续患者）所得结果一致。经协变量（如年龄、性别、BMI、血红蛋白、白蛋白、糖尿病、高血压、脑血管事件、慢性肾病、心脏节律、射血分数、主动脉血流动力学、重度二尖瓣反流、AVR人工瓣类型、冠状动脉搭桥手术、房间隔缺损修补术及再次开胸手术等）调整后，研究发现，针对中度TR患者群体，联合TV手术仅能显著降低远期TV手术发生率，而对死亡率等事件的影响则不显著。
该研究揭示了TR严重程度在AVR患者预后中的重要性，尤其是在死亡风险和复合终点方面的相关性。然而，对于单纯接受AVR并伴有中度TR的患者，联合TV手术的作用相对有限，获益主要体现在降低远期TV手术的发生率，但未能显著改善死亡率或其他临床不良事件。这一发现为临床实践中是否进行AVR联合TV手术提供了一定的参考依据，强调了个体化治疗策略的必要性。
然而，该研究也存在一些局限性。首先，由于其为回顾性单中心研究，存在潜在的选择偏倚，因此研究结果需要谨慎解读。其次，研究未设立独立的影像核心实验室，这可能对TR严重程度的评估以及对结果的准确性产生影响。此外，研究中的患者由7位外科医生进行治疗，而未能充分考虑外科医生的经验差异、学习曲线以及手术器械或技术的变化等潜在混杂因素，这些因素可能影响了研究结论的可靠性。
尽管本研究存在一定局限性，但仍为TR与AVR患者预后之间的关系提供了重要的初步证据。虽然需要更大样本量和前瞻性的研究来进一步验证这些发现，未来的研究应继续努力克服当前的局限，并探索更多潜在的影响因素。
JACC: Asia编辑介绍
刘先宝
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JACC: Asia编委会
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