中国心血管领域迎来一项重大突破，著名心血管专家吴永健教授深入解读了发布的《三尖瓣反流经导管治疗中国专家共识》。这一由国内顶尖心血管专家共同参与、精心研讨的权威文件，标志着我国在三尖瓣反流治疗领域的技术进步与临床应用的飞跃。通过专家们的紧密合作与不懈努力，这一共识不仅为医生提供了明确的治疗指南，更为三尖瓣反流的治疗带来了科学性、规范化的方向。
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背景与现状：新技术迎来突破
图：瓣膜疾病患病率随着年龄增长而逐步提高
图：美国每年进行的三尖瓣修复和置换手术量逐年增加，但死亡率不变
三尖瓣反流（Tricuspid regurgitation, TR）是常见的心脏瓣膜疾病之一，其发病率随着年龄增长而逐步提高。传统治疗方式主要为外科手术，但这一方法创伤大、风险高，对于重度TR患者，围手术期死亡率可达10%。近年来，经导管三尖瓣介入治疗（TTVI）技术迅速发展，成为一种颇具前景的治疗新手段。2024年，美国FDA相继批准了一款经导管三尖瓣置换器械和一款经导管三尖瓣缘对缘修复（TEER）器械，标志着TTVI进入了临床推广应用阶段。然而，在我国，该领域目前尚缺乏共识性指导文件。为此，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组编写了《三尖瓣反流经导管治疗中国专家共识》，旨在增强我国同行对TR及TTVI的系统、客观认识，明确技术发展方向，并为其健康、规范化发展提供前期准备。
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共识亮点
1.紧跟前沿：紧扣国际发展趋势，详述三尖瓣解剖与反流新分型，介绍最新介入治疗器械、临床研究结果及研究终点定义，同时涵盖三尖瓣综合征及风险预测模型的最新进展。
2. 清晰实用：基于国内外研究成果及中国临床经验，提供明确且实用的临床建议，包括介入治疗的具体适应症标准、不同器械选择标准，以及针对不同病因的TR个性化处理方案。
3. 突出精要：聚焦临床实践中的关键问题，梳理出10个临床最关注的核心议题，并进行深入剖析，形成10条核心观点，帮助读者快速掌握共识的关键内容。
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内容简介
一．三尖瓣的解剖特征及TR的流行病学
图：三尖瓣解剖新分型及其超声心动图示例
三尖瓣的解剖新分型：典型的三尖瓣解剖包括3个小叶：隔瓣最小，从室间隔内侧发出，带有多个腱索；前叶最大，活动性最好；后叶通常有多个扇叶。但三尖瓣经常存在变异，新近分类将三尖瓣分为4种类型：I型有3个瓣叶；II型有2个瓣叶；III型有4个小叶（IIIA型有2个前叶，IIIB型有2个后叶，IIIC型有2个隔瓣）；IV型具有>4个瓣叶。
图：TR患者预后的独立预测因素
TR患者预后的独立预测因素：重度和进行性TR的预测因素包括肺动脉收缩压（PASP）升高和左心房扩大，这表明毛细血管前和毛细血管后肺动脉高压机制均促进该病程。
图：TR 是患者死亡的独立预测因素
TR 是患者死亡的独立预测因素：一项大规模人口研究纳入了澳大利亚接受超声心动图检查的439558名患者，调整右心室收缩压、心房颤动（房颤）和左心疾病后，与无TR者比，轻度TR（HR 1.24）、中度TR（HR 1.72）或严重TR（HR 2.65）死亡率增加。
图：不同病因的TR患者预后明显不同
不同病因病人预后明显不同：年死亡率最低的是先天性TR（5.5%），孤立性（12.1%）和器质性（22.2%）TR次之，左心瓣膜（29.5%）、左心衰（28.1%）、肺动脉高压（26.9%）患者预后最差。
图：继发性TR的一年死亡率预测模型
图：单纯TR外科手术围手术期死亡率的预测模型TRISCORE 评分系统
同时，共识还给出了继发性TR的一年死亡率预测模型和单纯TR外科手术围手术期死亡率的预测模型TRISCORE 评分系统，两者是目前关于TR预后预测的较好模型。
图：复旦中山医院开展的TR流行病学调查
复旦中山医院TR流行病学调查：入选13万例患者的超声心动图数据库显示，随着年龄的增大，三尖瓣反流的发生率越来越高；轻度、中度和重度TR的检出率分别为2.96%、2.22%和1.39%；TR的主要病因是左侧瓣膜性心脏病（约占40%）和左心衰（占30%）。
核心观点1: 三尖瓣反流是最常见的心脏瓣膜疾病之一，发病率随年龄增高；三尖瓣反流是患者预后的独立预测因素，合并左心疾病、肺动脉高压的三尖瓣反流患者预后更差。
二：TR分类及发病机制
核心观点2：TR按机制分为原发性、室性继发性、房性继发性及心血管植入型电子器械相关性（CIED）四大类。
图：TR的发病机制分类及其病因
三．传统治疗
共识根据2020年美国心脏病学会瓣膜管理指南推荐总结指出：左心衰竭继发的TR，首选给予指南推荐的抗心衰药物治疗（GDMT）; 毛细血管前肺动脉高压继发的TR，应该给予降低肺动脉压力的靶向药物治疗；而对于房颤导致的TR，恢复窦性心律对治疗TR 可能有效，但证据有限。药物治疗仍然是TTVI术后重要的手段，如继续使用利尿剂，但可酌情逐步减少。在介入治疗前也应先给予充分的药物治疗。
图：不同病因的三尖瓣反流基础治疗策略
对于不同病因予不同治疗：a.心内膜炎时应用抗生素；b.右冠状动脉疾病导致右心室衰竭的情况下进行血运重建，治疗特定心肌病（如淀粉样变性，结节病）；c.针对肺实质性疾病、慢性阻塞性肺疾病和限制性疾病，以及肺动脉高压和肺血栓栓塞症的特定治疗。
核心观点3：药物治疗是症状性TR的基础治疗方法，可以改善患者的症状。利尿剂为主要药物，可根据患者不同病因给予其他药物及非药物治疗。
吴永健教授：在过去两年中，心内科领域的研究热点之一是通过药物治疗改善心内科预后的探索，尤其是在瓣膜病治疗方面的进展。这一领域目前被称为“瓣膜病药物治疗学”，近年来备受关注并取得了显著发展。
图：关于原发性三尖瓣反流的推荐
图：关于继发性三尖瓣反流的推荐
外科治疗：合并左心瓣膜疾病的TR患者在行左心瓣膜外科手术时同期处理三尖瓣（重度TR为I类指征，中度TR为IIA类指征）。
对于孤立性的TR：原发性TR，若无严重右心室功能衰竭，可行单纯三尖瓣外科手术（有症状为I类指征，无症状为IIA类指征）；继发性TR，若无左心衰竭、右心严重衰竭及肺动脉高压，可行单纯三尖瓣外科手术(IIA类指征)。
在实践中，三尖瓣外科手术通常在左心瓣膜手术时同时开展，单纯性三尖瓣外科手术仅占10-20%（美国每年完成约500例），单纯三尖瓣外科手术住院死亡率8-10%。
核心观点4：合并TR患者在行左心瓣膜外科手术时建议同期处理三尖瓣, 孤立性TR行单纯三尖瓣外科手术具有较高手术风险，需权衡风险获益比，尤其是对左心瓣膜手术术后及右心功能较差者。
四．介入治疗
图：目前获批的经导管三尖瓣介入治疗技术
TR外科手术仍具有较高的风险，因此经导管三尖瓣介入治疗（TTVI）应运而生，发展迅速，为TR患者治疗提供了新的选择，目前TTVI的技术主要分为三大类：TEER、经导管三尖瓣环成形术和TTVR（原位三尖瓣置换术及异位三尖瓣置入术）。
图：经导管三尖瓣介入治疗器械选择的解剖标准
瓣叶对合间隙≤8.5mm 、中心性的反流适合TEER；瓣叶栓系不严重、中央性反流的适合瓣环成形术；不符合上述病变的TTVR；晚期、瓣环过大无法TTVR可选异位三尖瓣植入。
核心观点5：对于外科手术高危、症状性、严重的TR患者，可在有经验的中心实施TTVI。选择TTVI时应考虑患者的局部解剖结构、病情严重程度和手术风险。
核心观点6：TTVI在降低TR严重程度、改善患者症状和生活质量方面安全有效，建议基于精准全面的术前评估选择有循证医学证据的器械，以达到最优效果。推荐等级：一般推荐
图：TRILUMINATE trial部分结果
TRILUMINATE研究纳入350例TR患者，并以1:1的比例随机分配接受TEER或药物治疗。1年随访结果表明，TEER未降低全因死亡或三尖瓣外科手术、心力衰竭住院的复合终点事件，但相比药物治疗组，TEER组患者TR严重程度显著降低，生活质量也有所提高，美国堪萨斯心肌病调查问卷（KCCQ）评分相较术前上升了12.3±1.8分。
图：TRISCEND II 研究部分结果
TRISCEND II 研究，在30天随访时间内EVOQUE+OMT组主要不良事件发生率27.4%，低于预期的43.8%，整体上满足主要安全终点。随访6个月，在单独使用OMT的组中，21.6%的患者TR降至中度以下，而在EVOQUE+OMT组中，98.8%的患者TR严重程度降至中度以下。EVOQUE+OMT组患者具有更好的生活质量和心功能结果：NYHA分级明显改善，6分钟步行距离提高30米，KCCQ得分提高10分。
**临床试验设计的新思考**
吴永健教授：近年来，全球范围内对临床试验设计的理念正在进行深刻反思，其核心更多以“病”为中心，而非“人”为本。以人为本的医学应关注患者的自我感受、获得感和生活质量的改善，而不仅仅是疾病指标的变化或生存时间的延长。 在三尖瓣领域，这一思考尤为重要。对于许多患者而言，治疗的终点不应仅仅是延长寿命，更应该关注如何让患者在生命的最后阶段活得更有尊严、更舒适。这才是医学的真正使命——帮助患者改善生活质量，而不仅是单纯追求生存时间的数字延长。
核心观点7：建议TTVI器械的临床研究建议以改善症状和生活质量的指标为主要终点，同时关注生存率、心衰再住院率及反流改善程度等重要短期和长期安全及疗效指标。建议使用三尖瓣学术联盟（TVARC）标准进行统一的临床研究终点定义。推荐等级：强推荐
五．术前评估
临床症状评估指标包括NYHA心功能分级、6分钟步行试验、KCCQ指数、水肿指数、利尿剂指数等。欧洲心脏外科手术风险评分（EuroScore-II）及美国胸外科协会（STS）评分中没有单独三尖瓣外科手术的模块，用于评估三尖瓣外科手术时不够精确。TRISCORE是目前比较公认的三尖瓣外科手术评分系统。
图：功能性TR的影像学评估及管理途径
影像学评估：MSCT是TTVR术前评估心脏解剖结构最主要的方法，是判断患者是否适合TTVR手术及人工瓣膜规格选择的主要参考依据。对于三尖瓣TEER手术，TEE评估是患者术前影像评估的重点，可通过其掌握患者瓣叶及瓣环的解剖情况。
其次，共识还指出，在进行术前评估时，肺动脉压力和右心室收缩功能是重要考虑因素，建议在术前（可在介入手术当天同台测量）进行有创肺动脉压力测量；MRI在测量右心室大小及右心室功能方面具有更高的准确性。
图：TTVI适应症
核心观点8：TTVI术前筛选须了解三尖瓣相关解剖特征及发病机制，并进行临床、影像学及侵入性评估，注意评估肺动脉压力、右心功能和左心功能情况，综合评判后决定是否适合TTVI手术。
核心观点9：影像学评估主要包括超声及CT评估，对于行TEER患者建议行TEE以详细评估瓣叶及瓣环解剖，对于行TTVR和瓣环成形介入术患者应行CTA检查，全面评估三尖瓣、右心及入路的解剖。
吴永健教授：总体来说，2024年制定的专家共识，其初衷是为了在现有基础上保障最近两年的研究成果和临床工作的顺利开展。然而，这一共识仍处于起步阶段。预计三至五年后，随着更多临床试验结果的发布，共识将基于更为丰富的临床数据进行更新与完善，届时其指导意义和临床实用性将更加深远。
六．临床疗效终点
图：心脏团队的建立
核心观点10：三尖瓣介入治疗目前处于初步发展阶段，应该选择合适病人，手术团队应经过严格系统培训以减少并发症发生。
专家共同讨论三尖瓣反流治疗热点问题
在介绍三尖瓣治疗的器械时，提及了几种当前正在使用较多的技术，包括缩环、夹瓣叶和外科常用的手术方法。从手术层面来讲，哪种技术在未来会更适合临床应用？
未来选择哪种治疗方式可能会取决于器械的成熟度和临床需求。吴永健教授进一步指出，目前对于三尖瓣的评价，仍然主要依赖解剖结构的评估，然而，三尖瓣的评价似乎并不像主动脉瓣那么简单。比如，主动脉瓣的评估可以通过没有压差和没有反流来判断成功，而三尖瓣的评价则更为复杂，需要更多考虑病人的整体情况和功能改善。因此，未来三尖瓣治疗可能不仅仅局限于解剖结构的修复，而是要综合考虑患者的整体健康和生活质量改善。
三尖瓣K-Clip技术无疑具有前景，当前的实践中，很多时候为了彻底消除反流，医生会试图通过放置多个夹子来解决问题，如何评估夹子的应用呢？
评估时，需要根据患者的血液动力学状况，分析心功能受损的主要原因，并根据这些信息来决定三尖瓣修复的程度，应考虑患者的整体情况，不能仅仅追求某个目标的绝对实现。
目前在外科领域，对于单纯的重度症状性三尖瓣反流，介入治疗做得如何？自然状态下，接受治疗的患者大概有多少？
单纯的三尖瓣反流患者接受外科治疗的数量并不多，通常这些患者往往伴有其他瓣膜问题，尤其是先天性心脏病等。对于继发性三尖瓣问题，我们的外科治疗态度较为积极，尤其是在左心瓣膜问题得到解决后，三尖瓣反流的治疗越来越被重视，尤其是改善右心侧瓣膜的功能。早些年可能对此重视不够，但现在特别强调这一点。单纯的三尖瓣关闭不全患者，外科治疗经验相对较少。
关于三尖瓣治疗的共识和右心功能评估，内外科如何协作推进治疗？
三尖瓣治疗目前面临严峻挑战，尤其是右心功能的复杂性。右心功能差的患者，初期常通过右心辅助装置等支持性治疗帮助其度过危机。然而，这种治疗方法需要谨慎，不能过度依赖。同时，在相关指标的综合评估上，必须在共识中更全面地予以体现。总的来说，我们需要更加紧密的内外科协作，推动右心问题的治疗进展，并确保通过合理的评估和治疗，最大程度改善患者的心脏功能，尤其在中期时及时干预，以免到晚期肺动脉压过高导致不可逆的后果。
展望未来
三尖瓣反流经导管治疗的中国专家共识无疑为我国心血管治疗的未来开辟了新的方向，也为广大患者带来了新的希望。随着经导管治疗技术的不断发展和创新，三尖瓣反流的治疗前景日益广阔。吴永健教授也提到，未来几年，随着技术不断优化和设备更新，更多的三尖瓣反流患者将能够从这一治疗方法中受益，极大提高其生存质量。这一共识的发布也标志着中国心血管医学在全球领域的不断进步，相信在不久的将来，三尖瓣反流经导管治疗将成为更多患者的选择，甚至可能成为这一疾病治疗的标准方案。
专家简介
吴永健
中国医学科学院阜外医院(点击进入专家个人主页)
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