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作者 | 武月
关于医保“剪刀差”的问题，需要担心，但也要有解决的信心。
尽管当前在人口老龄化的严峻形势下，医保基金的长期压力正在增加。比如十年前，还是3个在职职工养1个退休职工，去年职工基本医疗保险职退比降到了2.71。
长期来看，交钱的人可能越来越少，花钱的人则越来越多，且老龄人的医疗费用支出会随着年龄增长而增加。这种“剪刀差”无疑会给医保筹资运行的可持续性带来巨大压力。
但是，办法总比困难多。
参考老龄化更严重的日本，除了大刀阔斧的控价改革，日本通过国库补贴以及多保险组合统筹的方式，推动了国民健康保险制度的运行，为制度的发展提供了财源上的保证。
这也使得，过去几十年，日本的医疗支出在持续增长，日本医疗也是全球医疗系统中的佼佼者。
回到国内来说，固然无法照搬日本的做法，但过去一年，我们也能看到，财政的支持一如既往，对于商保的重视程度也在增加。这也必然预示着，具有中国特色的解决医保“剪刀差”的办法，已经在路上了。
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剪刀差的压力
在我国人口老龄化愈发严峻的形势下，医保基金的情况基本可以用一句话来概括：
短期内还不需要担心“不够用”的情况，但长期来看需要警惕支出压力。
从2018年到2023年，医保总收入增长了58.9%，而总支出增长了60.2%，增速基本平衡，意味着整体遵循着“以收定支、收支平衡”的原则。医保基金当年结存则从3482.5亿元增长到5039.59亿，累计结存达到33979.75亿元，比2018年医保局成立当年多了1万亿。
近3.4万亿的累计结存，看上去数字很大，但并不意味着这些钱可以随意支配。如果拆分来看，医保面临的压力却是在变大。
由于2022年诊疗量锐减，导致基金支出基数低，所以2023年基金支出增幅较大，使得基金结余五年来首次同比下降。2022年当年结余6234.9亿元，2023年为5039.59亿元。
更进一步来看，职工医保统筹账户相对健康，但职工医保个人账户和居民医保压力均较大。收入方面增速持续下滑，支出却仍在保持较快增速，导致这两个账户在2023年基本结余大幅缩水，分别为253.39亿元和112.06亿元。
医保压力有多大？以职工医保为例，由于人口问题，导致在职参保人数的增速一降再降。如下图所示，2021年在职参保人数为2.6亿，2023年为2.71亿，增速为4.2%，退休参保人数分别为9324万和9996万，增速为7.2%。
2022年5月，《半月谈》发文称，从现在开始至未来10年间，中国将迎来史上最大退休潮，60后群体持续进入退休生活，以平均每年2000万人的速度退休。
由于退休参保人数增长明显高于在职参保人数，这也导致在职退休比从2021年的2.8降至去年的2.71，而10年前还是3个在职职工养1个退休职工。
这说明，收入端与支出端的平衡在慢慢被打破，压力正在变大。
而在我国老龄化趋势不可逆转之下，未来如果交钱的人越来越少，花钱的人越来越多，再加上老龄人的医疗费用支出会随着年龄增长而增加，这将意味着，收入和支出比会严重不平衡，结余消耗的速度也会很快。
这种“剪刀差”，会给医保筹资运行的可持续性带来巨大压力。回过头去看医保局这几年的改革，就成了一种必然。
/ 02 /
财政兜底
医保基金关系到全国人民的就医问题，因此在深度老龄化社会到来之前，医保必须要做好各种积极应对的准备。保证筹资端的可持续性，并不是医保局一个人在战斗。
财政，无疑是强有力的托底支撑。比如疫情期间，国家动用医保基金滚存结余和财政资金共同承担新冠疫苗及接种的费用，在构建群体免疫的同时，不影响当期医保基金的收支，也不会影响大家的看病就医的待遇。
财政拨款对于医保的支持力度并不小。根据“空之客”统计，过去几年财政用于医保基金的补贴在6500亿左右，主要用在城乡居民医保上，虽然有所下滑，但从2019年的25%降至2022年的21%，仍保持在20%以上。
考虑到目前国内政府有着扩表的意愿，也就意味着未来对医保的支持力度，有可能保持较高的水准。
太阳底下没有新鲜事。
参考与我们一衣带水的邻邦日本，世界上人口老龄化最严重的国家之一，目前日本老年抚养比在1.8左右，也就是平均1.8人“抚养”1位老人，形势极为严峻。
迫于医保支出压力随老龄化加剧而急剧攀升，日本在80年代开始启动控费医改，多管齐下降医保支出。而由于日本的高福利政策和极速的老龄化趋势，除了医改控费，日本还走上了财政兜底的路。
1950年，日本平均12个年轻人“抚养”1位老人，到2007年这一比例就变成了3个年轻人“抚养”1位老人。这导致日本医保收支面临空前压力，保险费收入和支出之间的剪刀差越来越大，政府不得不依靠公共财政弥补支出赤字。
以2017年为例，除去自费部分和医保筹资，政府预算2017年需支付16万亿左右费用（大约40%），其中中央政府直接支付11万亿左右。
相比之下，同年日本全国公共建设预算大约6万亿，教育预算约5万亿，加起来都比不过医保的预算。
按照日本厚生劳动省数据，医疗费用的财源中有较大比例来自公费，占比超过1/3。这一支持主要来源于国库和地方，大致呈2:1的比例。
以2019年日本医疗费用负担结构为例，公费占比为38.3%，其中地方财政负担12.8%，国库负担25.4%。
对于日本来说，追加财政投入是保证医保可持续的主要框架，补贴主要投入的方向为老年人的后期高龄者支持、部分职工医保补贴、地方政府医疗保险补贴。
虽然日本对于医疗费用的支持，跟随经济周期有所波动。但总体来看，在人口老龄化背景下，日本的医疗支出是在持续增长，占GDP的比重也不断提高。
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多层次保险辅助
除了财政兜底，多层次保险体系也有可能分担医保压力。
我国的基本医保与商保间仍存在不小的空白区域。虽然近年来商保步入快速发展期，2023年全国商业健康保险保费收入9035亿元，但有数据显示，2023年商业健康保险整体赔付仅为3000亿元，占卫生总费用9万亿元的比重仅3.3%。与世界平均水平，仍有较大提升空间。
这背后，是健康险保障力度虽高，但其投保门槛与保费相对较高，导致其覆盖面较低。加上商保仍需面临信用不足、营销核验成本高企、理赔不便等问题，整体发展并不乐观。
在这样的背景下，惠民保应运而生，成了过去两年中保险行业中当之无愧的现象级产品。
但由于其理赔条件相比健康险严格，加之渗透率相对较低，要进一步缓解医保基金和个人的医疗压力，还要进步拓宽商保渠道的赔付支撑能力，进一步丰富多层次的医疗保障体系。
目前来看，这也是医保局正在加速发力的工作。比如探索“医保+商保”一站式结算，一些地方也正在加速改革。比如浙江打造的“浙江智慧医保大脑”，通过内置规则，将该省惠民保纳入医保一站式结算通道，为该省惠民保参保群众提供一站式结算服务。
月初，医保局还组织保险公司召开的医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，在赋能场景、业务需求、路径方式、保障条件等相关内容进行讨论。
在此之前，中国银行保险信息技术管理有限公司组织召开全国医保信息共享数据服务培训交流会，介绍了医疗保障信息平台与商业健康保险信息共享工作的最新进展，并表示下一步将在金融监管总局的指导下，以客户信息授权为前提，分批次推动行业开展医保信息共享平台的应用。
医保数据的共享放开，无疑会破除一些商业健康险现有的发展障碍，有利于丰富健康险产品供给，满足民众多层次医疗保障需求。
这意味着，接下来惠民保、商保，将共同发力，成为补齐居民医疗保障体系版图的两块重要拼图。
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总结
回看日本过去几十年医保的发展与改革，压力山大，但办法也总是有的。
除了大刀阔斧的控价改革，日本通过国库补贴以及多保险组合统筹的方式，推动了国民健康保险制度的运行，为制度的发展提供了财源上的保证。
这可能也是我们要走的路。
一方面，通过集采、国谈等各项医改控费手段，医保基金省了不少钱，家底也在变厚。最重要的是，我们还有财政这一强有力的托底支撑。
另一方面，商保过去的发展虽然并不乐观，但在各项政策加持下，在医保牵头改革下，接下来的发展值得期待。
因此，尽管医保基金面临着“剪刀差”的压力，但办法总比困难多。
正所谓，问渠那得清如许，为有源头活水来。
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