氨基观察-创新药组原创出品
作者 | 李灿
礼来减肥药又有新动作。
10月28日，礼来注册了GLP-1R/GIPR/GCGR三靶点激动剂Retatrutide的第6项用于减重的三期临床试验，与替尔泊肽头对头比较在肥胖成人中的疗效和安全性。
去年11月，替尔泊肽的减重适应症刚刚获批上市，且势头正猛。尽管最新三季报显示，替尔泊肽增速不及市场预期，公司股价也应声大跌，但其前三季度总额依然高达110亿美元，再次缩小与诺和诺德司美格鲁肽的差距。
而在礼来最新的预期中，Retatrutide的疗效将超越替尔泊肽。为此，礼来火力全开，连开5项减重三期临床，拟入组人数超5000人。
那么，这一次，Retatrutide是否能延续礼来在GLP-1减重领域的辉煌？
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礼来押注Retatrutide
替尔泊肽是目前已经问世的GLP-1药物中减重效果最好的。
在针对不伴2型糖尿病肥胖受试者的III期SURMOUNT-1研究中，经过72周替尔泊肽治疗后，15mg剂量组的参与者平均体重减轻高达22.5%（24公斤）；
在针对伴2型糖尿病肥胖受试者的III期SURMOUNT-2研究中，经过72周替尔泊肽治疗后，15mg剂量组的参与者平均体重减轻15.7%。
礼来当时表示，这是首个在3期临床试验中平均减重效果超过20%的研究性药物。由于减重效果突出，替尔泊肽上市即大卖。尽管最新三季报增速不及市场预期，但替尔泊肽总销售额依然达到43.7亿美元，前三季度总额高达110亿美元，再次缩小与诺和诺德司美格鲁肽的差距。
而在礼来最新的预期中，Retatrutide的疗效将超越替尔泊肽。
在保证安全性和耐受性的前提下，48周给药最高剂量可减重22%-24%，同时对糖尿病患者可以36周降低2%糖化血红蛋白（HbA1c）。
礼来去年公布了一项Retatrutide减重的II期研究。结果显示，12mg Retatrutide组受试者在接受24周的治疗后体重降低了17.5%，时间拉长至48周时，降幅达到24.2%。并且从减重曲线来看，并未到达平台期。另一项纳入2型糖尿病患者的Ⅱ期试验则显示，24周时12mg剂量组使HbA1降低了2.02%（安慰剂组0.01%）。
如果能够维持这一效果，礼来对Retatrutide的期待并不为过，头对头PK掉替尔泊肽也只是时间问题。
而Retatrutide之所以能够展现出强于替尔泊肽的潜力，核心在于其机制。Retatrutide是目前临床进度最快的同时靶向GLP-1R/GIPR/GCGR的降糖减重药。其在过去降糖减重药所用单一靶点GLP-1和双靶点GLP-1/GIP的基础上再添一个GCG。
三者都是与血糖水平紧密相关的激素。GLP-1和GIP是肠促胰素，促进胰岛素的分泌，同时引起饱腹感，降低食欲，GCG则能够诱导能量消耗，增加脂质的代谢。
过往的研究发现将GLP-1信号与GIP、GCG或两者相结合可增强胰岛素反应，超过单独使用GLP-1产生的胰岛素反应。替尔泊肽已经表现出GLP-1R/GIPR双靶点的极强竞争力，而Retatrutide在其基础上，通过激活GCGR从而增加能量消耗，进而实现超出双靶点的血糖控制和体重减少的效果。
基于对机制的信心及过往临床的数据验证，礼来正在加速推进Retatrutide的临床。在此之前，礼来围绕Retatrutide已经连开8项三期临床，包括5项减重和3项二型糖尿病。其中，仅减重适应症拟临床入组人数就超过5000人。
尽管替尔泊肽的减重适应症，去年11月刚刚获批，势头正猛。但是，对礼来来说，这更像是一场不得不进行的头对头试验。从GLP-1单靶点到双靶点减肥药、GLP-1联用疗法，入局者无数，谁都不愿意错过这一潜力无限的市场。
与其被别人颠覆，不如自我迭代。
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代谢巨头的自我迭代
礼来在降糖减重领域深耕多年，深谙GLP-1药物发展之势。
从2005年第一个GLP-1药物艾塞那肽被批准用于2型糖尿病，近20年来GLP-1领域内药物更新迭代都有礼来的深入参与。某种程度上，礼来的GLP-1药物管线布局的变化可以被看作GLP-1领域的缩影。
尤其是在和老对头诺和诺德的竞争中，从双方产品的迭代可以窥见GLP-1药物的发展方向：从单靶点到多靶点，从日制剂到周制剂，从注射到口服。
最初礼来成功研发GLP-1的艾塞那肽，作为FIC为糖尿病患者提供了新的选择，但半衰期短，一周需要两次注射给药，给患者依从性带来不小挑战；接着诺和诺德的利拉鲁肽和礼来的度拉糖肽接连上市，分别把给药频率降低到了一天一次和一周一次；直到2017年，诺和诺德推出了鼎鼎大名的司美格鲁肽，一周一次注射给药，同时另辟蹊径推出了口服版本，双方的竞争在不断迭代中，持续升温。
2022年，替尔泊肽上市，是全球首个同时作用于GLP-1R/GIPR两个靶点的新一代药物。虽然与司美格鲁肽头对头的SURMOUNT-5研究还在进行中，但在名为SURPASS-2的大规模研究中，5mg、10mg、15mg剂量的替尔泊肽，在改善成人2型糖尿病患者的血糖水平和体重方面均优于1mg司美格鲁肽。
正如前文所说，替尔泊肽上市即爆卖，但面对前赴后继的竞争者，礼来已经在加速推进三靶点Retatrutide的研发，自我迭代。
说到底，它们都是围绕市场需求——更高效、更安全、更便捷，来引领GLP-1药物的迭代，从单靶点到多靶点以及长效、口服。
除了这两个代谢巨头，国内外还有其余药企也在顺应这一趋势布局减重降糖药。比如VIKING的VK2735，这是一款GLP-1R/GIPR受体激动剂，今年上半年先后公布注射剂型Ⅱ期试验和口服片剂Ⅰ期试验的积极结果；安进将GIPR抗体融合GLP-1，制备的AMG133有成为月制剂潜力。
而国内至少有9款有GLP-1R/GIPR双靶点药物进入临床阶段，众生药业的RAY1225半衰期为替尔泊肽的两倍，有望实现两周给药一次；信达生物的玛仕度肽则将另一靶点设定为GCGR，已经进入上市申请阶段。三靶点方面，联邦制药和康源药业研发的UBT251肥胖适应症正在开展1期临床，韩美制药的efocipegtrutide已进入II期，不过适应症为MASH。
面对诸多竞争，礼来的布局也不只是更领先的三靶点药物，还包括口服小分子Orforglipron，以及收购新的减重增肌药Bimagrumab，单独使用或联合替尔泊肽，以求在保证肌肉质量的前提下安全减重。
从首个推出GLP-1药物，到创新开发双靶点、三靶点，在已登顶降糖减重药后，一边推动GLP-1作用更大化一边迎击GLP-1现存痛点。礼来的布局策略，对其他GLP-1靶点竞争药企乃至整个创新药行业都能带来重要启示。
正是由于不安于现状、思进取，礼来才能一直走在降糖减重的最前方。
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