茹伟：寻找更好的可能

采写 | 李沛宇

茹伟：寻找更好的可能

茹伟自认在生活中不是喜欢挑战和冒险的人，他不喜欢蹦极，也不爱坐过山车。但是在工作中，他却总爱跟自己“过不去”，想做成别人做不成的事，做好别人做不好的事。

这些事包括但不限于，挑战一种对技术要求极高的手术，选择两种疑难病作为自己的科研方向......

2024年是茹伟进入浙江大学医学院附属儿童医院（下文简称“浙大儿院”）泌尿外科的第16年，而他的选择与自我挑战，一方面展现了他作为高年资医生的担当，另一方面，也包含着他作为一名临床医生最朴素的心愿——

做更棘手的工作，帮助更多的患儿，寻找更好的可能。

智   斗

2008年，刚从胸心外科毕业的茹伟阴错阳差之下进入了泌尿外科；也是在这一年，他作为时任泌尿外科主任唐达星教授的助手，参与了从医生涯中第一台尿道下裂修复手术。

或许，生命中每一次与原定目标的擦肩而过，实际上都暗含伏笔。茹伟与尿道下裂的“斗争”，从那时开始，一斗就是16年。

尿道下裂是小儿泌尿生殖系常见先天性畸形之一。目前，人类所有需要手术治疗的疾病中，还没有一种能像尿道下裂修复一样，有超过300种手术方法。

通俗来讲，尿道下裂就是男孩出生后尿道没有开口在正常的龟头顶端，因而患该病的儿童从小就无法像正常儿童一样排尿。

临床中一般根据尿道开口位置将患儿分为轻度、中度和重度三个层次，手术难度和术后并发症发生率也随之升高，程度重的患儿只能像女孩那样蹲下来解小便。

手术是尿道下裂唯一的治疗方法，但该手术精细、复杂，并发症多且发生率高，对术者提出了极高的技术要求，这让许多小儿泌尿外科医生，特别是基层医生，对该手术望而却步。

在2015年的一篇报道中，我国尿道下裂领域奠基人陈绍基教授曾指出，“国内专门从事小儿尿道下裂矫治手术的医生，可能不超过100个人”。

然而，入行前几年的茹伟并不认为这个手术有多难做，他用“初生牛犊不怕虎”形容那时的自己。直到2011年，他开始作为主刀亲自为患者进行尿道下裂手术，比预想中更高的并发症发生率给他带来了不小的打击。

“做助手时，我看主任操作好像很简单，一轮到自己操作，各种问题都出来了。”茹伟回忆道，由于经验不足，那时他对术中许多情况的判断并不准确，例如，他对皮瓣血供情况的判断曾出现失误。

“当时觉得皮瓣的颜色看起来还可以，就认为血供没问题，但实际上皮瓣的血供并不好”。在手术中，使用血供不好的皮瓣做尿道会增加术后尿道狭窄的风险。

后来，为了避免术后出现尿道狭窄，他又尝试把尿道做得宽一些。尿道狭窄的发生率的确下降了，但尿道憩室风险却又随之增加，过犹不及。

似乎怎么做都不对，“当时我也产生了一些消极的情绪，觉得失败的可能性太大了，但是跟唐主任沟通后发现大家其实都经历过这个阶段。”

他逐渐明白，通过几台手术，或者观看几次演示就想做得完美，这是不可能的。还是需要大量的实践，在术后依据患者的反馈思考为什么会出现这些问题，或者为什么做得好，为什么做得不好，并且做出相应的改变。学习的过程就像一个不断上升的螺旋，循环往复且没有终点。

随着经验的增加，如今他对尿道下裂手术的认识也变得更加丰富和立体，“不像最初的时候，好像只有一种方案去面对不同的情况。”

图1 茹伟在大会中发言

“斗争”形势似乎开始变得明朗，但事实上，他的挑战仍在继续。

关于重度尿道下裂单期手术后并发症发生率的报道，不同中心之间差异很大，据茹伟描述，在全球范围内这一数字为38%～68%，也就是说世界上可能有超过一半的重度尿道下裂患儿需要接受二次手术。

针对中国患儿术后并发症发生率的统计总体低于这个数字，为20%～50%。

而近年来茹伟的个人数据是20%左右。

对于这一“纪录”，茹伟满意但并不满足，他觉得自己还能做到更好，可是技术瓶颈期的存在又让这一切显得没那么容易。

“以前有很多细节需要改良，但是经过十多年时间的不断调整，如今再用自我复盘这种‘老办法’，可改之处显得越来越少了”。

他认为，若要突破个人局限性，最好的办法就是跳出自己医院这个圈子，多参加学术会议，与尿道下裂领域的大咖们沟通交流，在手术方式的选择和手术技巧方面，寻求新的成长。

“没有最好，只有更好。做到老学到老，再做20年肯定能比现在好。”茹伟说。

是“他”还是“她”

很多年前，茹伟曾接诊一例8岁的重度尿道下裂患儿，患儿的阴茎显露情况很差，阴茎下弯程度特别严重。

更加让茹伟意外的是，这个男孩留了一头长发，“可能家长平时把他当成女孩养了”。

茹伟还记得，在术后拔掉导尿管的那天，小朋友特别高兴，第一时间就去理了短发。“其实患儿之前一直是比较自卑的，他的阴茎显露情况很差，没法站着解小便，只能留长发，去女厕所，但是做完手术就没问题了。”在手术成功的同时，患儿的心灵也获得了治愈，一次手术解决了两个问题，这让茹伟感到欣慰。

事实上，重度尿道下裂归属于性发育异常（DSD），但值得庆幸的是，经过检查，这例8岁的男孩只有尿道下裂问题，未出现其他性发育异常的表现。

然而，并不是所有小朋友都能这样幸运。DSD作为一种疑难病，其发病机制非常复杂，临床表现各不相同，可表现为生殖器模糊、性腺发育不良或缺如、尿道下裂等，同时还可能伴有其他异常。

在大众的认知中，性别就是指“男”和“女”，但是从医学的角度来说，人类性别分类依据有很多。最终决定DSD患儿性别分配的，既不是单纯根据染色体，也不仅仅是看性腺，而是需要经过一系列严格的评估，并且结合患儿性心理状态谨慎决定。即便是这样，依旧可能存在模棱两可的情况。

除此之外，临床医生在明确DSD患儿病因以及确定治疗措施方面也存在诸多困难。因其疑难程度和复杂性，DSD的诊疗格外需要内分泌科、泌尿外科、遗传学科、心理学科、儿童及青少年妇科、超声影像学科、肿瘤外科、病理科等多个科室的交叉配合。

为解决这一系列问题，给予患儿更好的就诊体验与治疗效果，2016年4月，浙大儿院DSD多学科诊疗（MDT）中心应运而生。作为目前国内成立时间最早、规模最大、水平最高的儿童性发育异常疑难病诊治团队之一，DSD-MDT的存在充分满足了患儿及家属的实际需求。

一方面，DSD-MDT组织团队中所有科室的高年资医生围坐在一起进行讨论，每月一次，单个患儿用时20～40分钟即可当场给出诊疗方案，随访结果也能实现在科室间互通，患儿和家属基本只需挂一次号、跑一趟，大大提高了诊疗效率。

另一方面，不同科室的医生从多个角度分析病情，也有助于为患儿制订出更符合个体情况的诊疗方案。团队中的心理科医生不仅能够通过专业的量表帮助判断患儿的心理性别，也能够对家属进行正确的引导，缓解其焦虑情绪，起到心理上的安抚作用。

图2 2024年医师节，茹伟收到了用毛线编织而成的向日葵花束

作为团队的一员，茹伟在参与讨论的过程中，也在扩充着自己的知识库，“对于泌尿外科医生来说，可能以前只看到患儿有尿道下裂的问题，现在经过多学科团队的讨论，还能发现尿道下裂的发生原因，或许是某个基因的问题，而这个基因问题可能还会对其他方面产生影响。”

与此同时，泌尿外科作为DSD-MDT的主体科室之一，也在团队中发挥着重要的作用。

泌尿外科医生主要负责对患儿的内生殖器和外生殖器进行评估——判断内生殖器是卵巢还是睾丸，或者患儿有子宫还是有输精管；判断患儿的生殖器外观更像男孩还是像女孩。

“如果经过评估发现患儿的内生殖器含有子宫、卵巢，并且睾丸发育很差，那么团队再往男性方向讨论的意义似乎就不是很大了。”

此外，在确定性别后，不管患儿的最终选择是男性还是女性，手术均由泌尿外科实施，包括后续并发症的处理，以及术后的随访工作。

茹伟回忆，多学科团队在诊疗过程中也曾遇到过特殊情况。

“我们遇到过许多在患儿的性别选择方面特别固执的家属，他们认为，既然之前一直和周围的人说自己家是男孩，那就必须选择男性性别。”

此时如果没有心理科医生的干预和集体的智慧，仅凭某位医生个人的力量，遇到这种情况时将很难扭转家属的思维定势，“一旦盲目依从家属的要求进行手术，如果患儿长大后发现自己的心理性别其实是女性，事情会变得更麻烦。”

值得注意的是，如今前来就诊的患儿中，来自省外的患儿占比已超过90%，从成立之初只有零零星星的几位患者，到现在颇具规模，并且多次在全国性的学术交流会议中做经验分享，DSD-MDT已成为浙大儿院的一张分量十足的“名片”。

做了一台很漂亮的手术，然后呢？

横行带蒂包皮瓣尿道成形术（也称Duckett术）是重度尿道下裂单期修复的经典术式之一，虽然已有许多研究者对其进行了一系列改良，但2021年的一项Meta分析显示，在过去10年中，其术后并发症发生率仍然高达42%，其中尿道狭窄这一并发症的发生率为13%。

通过阅读已发表文献并结合临床中观察到的实际情况，茹伟发现，吻合口是狭窄的高发位置，“既然问题在吻合口，那么改良吻合口是不是就能降低并发症发生率？这就是我最初的想法。”

再就是怎么做的问题。茹伟更倾向于先在手术中做一些小的改变，再依据术后反馈判断出最优的改良方法。

在研究开始之前，他也曾和唐达星主任沟通过自己的想法，“唐主任当时特别支持我去尝试，现在想来，如果没有他的支持，我肯定是做不下去的。因为在探索过程中，某些尝试可能有导致术后并发症发生率升高的风险，如果他因此而批评我，那我也不敢继续做了。”

图3 茹伟与团队的小伙伴们一同为唐达星主任庆生，并与唐主任合影留念

经过一段时间的摸索，他发现，“做一个比较宽的基底好像可以降低吻合口狭窄的发生率”，进一步尝试后，这一发现得到了证实，尿道狭窄的发生率的确下降了。

今年9月，“宽基斜面吻合可降低Duckett术后尿道狭窄的发生率”一文正式发表于《泌尿男科转化医学》（简称TAU）杂志，研究纳入的72例患者皆由茹伟主刀，所有病例均采用宽基斜面吻合术作为尿道吻合术的改良术式，术后共有15例（20.8%）患者出现并发症，其中无尿道狭窄、尿道裂开、下弯等并发症发生。

“如果说过去只有我一个人在使用这种方法，如今文章发表后，其他医生可能也会看到、赞成这个做法并且进行尝试，可能会有更多的患儿从中受益，我想这会是一件很有意义的事情。”

图4 茹伟作为第一作者发表于TAU杂志的研究（点击文末阅读原文查看）

2021年，燕翔教授接过唐达星主任的接力棒，继续带领浙大儿院泌尿外科团队向更高、更好的前方迈进，特别是在科研方面，“燕主任来到科室后，提出了科研亚专业化的发展方向，引导科室在各个亚专业学科中实现了纵深发展。”茹伟讲道。

新机遇带来了新的挑战，但是对于茹伟来说，基于临床问题做科研，始终是抵达“更好”的另一种途径。

而这些科研上的努力也得到了国内同仁的认可，茹伟在2023及2024年，连续两年荣获中华医学会小儿外科学分会“全国中青年论文大赛”第二名。

“我并不满足于埋头做一个开刀匠”，他解释道，“以DSD患者的手术为例，如果一开始患儿的性别选择就出了问题，即便我把手术做得再漂亮，对于患儿来说，这依旧不是一次成功的手术。”

这也是他同时选择尿道下裂和DSD作为科研方向的原因。

茹伟认为，作为临床医生，必须要把眼前的临床工作做好，为患儿解决问题，但又不能把目光局限于此。

“以尿道下裂为例，经过相当长一段时间的发展，我们能改良的地方变得越来越少，再想通过改良或创新手术方式来显著降低并发症发生率，似乎已经行不通了。在未来，技术的革新，例如，组织工程尿道技术，更有可能为尿道下裂或者尿道重建治疗领域带来更大的改变。”

最近，在临床工作了十余年的茹伟正在攻读博士研究生学位，虽然他自认为这属于“随大流”，顺势而为，但实际上，当他提到科研可能为临床带来的变化时，言语中透露出的兴奋和跃跃欲试始终让人难以忽略。

“其实就像发表在TAU杂志的这篇文章，它在临床中能起到的作用，远没有基础研究来得那么有效。但是基础研究更难，最终能成功实现转化的技术也是少之又少。可一旦真正实现了转化，它所产生的影响将是巨大的，所以我们还是要搞科研。”

茹伟似乎已经发现了那块属于他的“新大陆”，那里有他一直想找到的，更好的可能。

专家简介

 

茹伟

茹伟，浙江大学医学院附属儿童医院副主任医师，浙江省医学会小儿外科学分会青年委员，浙江省医师协会青春期医学青年委员。近年来以第一作者发表SCI论文6篇，中华系列杂志论文3篇，主持省/厅级课题2项。熟悉小儿泌尿外科各种疾病，擅长单期矫治重度尿道下裂，尿道下裂术后复杂并发症，及微创治疗肾积水、输尿管扩张、重复肾等疾病。科研方向为尿道下裂及性发育异常。