内科康复——肺癌的康复（五）

一、肺癌胸痛

（一）肺癌胸痛的发生机制和临床诊断意义

（二）肺癌胸痛的分类

（三）肺癌胸痛康复管理及策略

二、癌痛

三、肿瘤疼痛评估

四、癌痛的"阶梯"治疗方案

五、难治性或顽固性癌痛

胸痛是肺癌常见的三大症状之一。早期肺癌临床表现往往不典型，当累及胸膜、纵隔或侵入胸壁、肋骨或压迫肋间神经时，表现为胸痛。

（一）肺癌胸痛的主要发生机制和临床诊断意义

1．胸痛的主要机制为癌肿增长侵及邻近胸膜、骨骼、神经而引起疼痛，如刺激压迫肋间神经的感觉纤维、刺激气 管及支气管的迷走神经纤维或膈神经的感觉纤维、刺激壁层胸膜的脊神经感觉纤维均可造成胸痛，或椎体转移刺激脊神经根，亦可引起胸痛。

肺癌转移：

随着治疗方法和技术的进步，晚期肺癌患者的中位生存时间逐渐延长[4]。患者生存获益的同时，发生骨转移及骨相关事件（Skeletal Related Events，SRE）的风险亦随之增高^[5]。肺癌骨转移发生率为30%-40%，研究显示甚至有50%的肺癌患者死后尸解发现有骨转移。肺癌骨转移后患者的中位生存时间仅6个-10个月，经过治疗后1年生存率也仅为40%-50%^[6]。

骨转移常预示患者生活质量的下降和生存期的缩短。引起的SRE，如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症及相关治疗带来的痛苦等，严重影响患者的生活质量。

4.Pancoast肿瘤：Pancoast肿瘤[7]定义为源自肺尖的恶性肿瘤，也称为肺上沟肿瘤。肿瘤通常会影响邻近的结构，例如肋骨、血管和神经（通常是臂丛神经的下神经根）。此时，患者可能会出现严重疼痛，通常表现为神经性特征，放射至同侧上肢，并伴有由颈胸交感神经节侵犯引起的交感症状（如霍纳综合征），这些表现通常在诊断肿瘤之前数月就出现^[8]。

5.恶性臂丛性病变：臂丛神经的肿瘤浸润在肺癌患者中很常见，它通常会影响神经丛的下部，但有时会演变成全神经病变。表现的症状通常是肩膀和上肢疼痛，伴有无力、肌肉萎缩和感觉缺陷，随着肿瘤的扩大和侵犯邻近结构，到达硬膜外腔的可能性变得很大^[9]。

6.开胸术后疼痛综合征：接受胸外科手术的患者中有25%-60％在手术后出现持续的术后疼痛^[10]。

开胸术后疼痛综合征（post-thoracotomy pain symptoms，PTPS）的定义是沿手术窗的疼痛持续超过术后2个月。它的特征是中度至重度疼痛，通常被描述为麻木、刺痛、灼热，有时还发痒，另外，感觉丧失和异常性疼痛也比较常见。PTPS发病机制仍不清楚，可能是神经性疼痛和肌筋膜疼痛（myofascial pain，MFP）的组合，遗传、年龄、性别、术前压力和围手术期疼痛已被确定为PTPS的诱因^[11]。手术类型和程度也是导致慢性疼痛发展的因素，特别是当肋间神经受损时。

五大疼痛来源：

① 切口：无论是单孔腔镜还是多孔腔镜，胸壁切口虽然只有2-5cm，但切开皮肤，肌肉组织会使局部的神经受损，产生疼痛。

② 手术：手术过程中器械的频繁操作会牵拉组织，对胸壁肋间神经、肌肉形成损伤，使患者感到疼痛。

③ 胸膜：当壁层胸膜受刺激时产生典型牵涉性疼痛，如采用胸腔闭式引流管部位胸膜刺激引起前胸壁疼痛。

④ 管道：术后留置的胸腔闭式引流管放在肋骨间，会对周围的组织、神经产生压迫，从而引起肋间神经痛。

⑤ 炎症：术后身体会产生炎症反应，这是正常的生理反应，炎症反应可能会导致疼痛和不适感。

7.带状疱疹后神经痛^[12]：越来越多的癌症患者可能遭受急性带状疱疹神经痛。水痘带状疱疹病毒在初次感染后仍停留在背根神经节，在某些情况下（例如老化和免疫抑制）会重新激活，导致皮疹通常局限于皮肤分布。皮肤病变消退后，患者会发展为通常所说的带状疱疹后神经痛。急性和慢性疼痛管理都具有挑战性，并且主要基于药理学的方法。在严重情况下，当保守治疗不能使带状疱疹后神经痛得到令人满意的缓解时，可以尝试采用介入方法。

一项研究^[13]记录了197例接受立体定向放疗（SBRT）治疗的I期非小细胞肺癌患者，其中11例（5.6%）患者发生CTCAEv4级≥2胸壁疼痛。胸壁被确定为有SBRT风险的器官，SBRT后出现胸壁毒性反应可能为2%-45%^[14]。辐射相关的胸壁毒性可能是由于辐射诱发的肋骨骨折或胸壁综合征（chest wall syndrome，CWS）。CWS是由辐射诱导的神经影像学上无法清晰可见肋间神经或神经分支的病变、胸壁水肿、胸壁纤维化或发生肋骨骨折。 

接受放疗的骨转移患者通常会在放射区域出现疼痛，此时通常接受临时镇痛药和类固醇治疗^[15]。而在放疗后，与放疗相关的疼痛可能由多种机制引起，包括软组织纤维化和硬化以及肌肉无力，例如胸痛、肩痛和颈肌张力障碍^[16]。接受更大放疗剂量的肺癌患者，可能需要阿片类药物来治疗肋骨放射后出现的神经丛病变或胸壁疼痛。

（三）肺癌胸痛康复管理及策略

1、肺癌胸痛的西医治疗

在大多数情况下，采用癌痛三步阶梯法可实现令人满意的癌症疼痛控制。但是，在相当大比例的患者中，遵循WHO指南进行适当的常规药物治疗不能保证令人满意的镇痛效果，或者可能引起药物相关不良反应。在无肋骨转移组患者使用大剂量阿片类药物但疼痛仍难控制的原因除原有疾病因素外，主要是由于长期使用阿片类镇痛药引起阿片类药物耐受或阿片诱导痛觉过敏。对此，介入性癌症疼痛管理可能是一个有效的选择。

肋间神经阻滞可作为胸部难治性疼痛的首选治疗方法^[18]。疼痛缓解时间已接近肋间神经毁损后的疼痛缓解时间（3周～6个月）。针对患者行肋间神经阻滞治疗的效果显著，除了局部麻醉药能暂时阻断痛觉传导缓解疼痛外，目前许多研究揭示局部麻醉药还有预防和治疗痛觉敏化的作用。

除此以外，大剂量阿片类药物在肋骨转移患者中控制疼痛不佳与骨转移也密切相关，这也是单纯肋间神经阻滞治疗效果不佳的主要原因，如两者联合治疗骨转移可能会提高镇痛疗效。建议根据胸壁疼痛部位和肿瘤进展情况选择疼痛控制的类型。控制胸壁疼痛建议从侵入性最小的治疗开始，例如，从肋间神经阻滞到神经溶解，从椎旁阻滞到神经溶解，以及从脉冲式射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）到冷冻消融。射频热凝治疗胸神经根可有效治疗癌痛和顽固性胸壁痛。在患有癌痛和顽固性胸壁痛的患者中进行的传统RFA可以在手术后1周内显著降低NRS评分约40%（从7减至4），并降低阿片类药物的使用量约10%^[19]。

如果这些不起作用，可最终使用鞘内泵、脊髓刺激或手术性神经溶解。鞘内泵和脊髓刺激是Gulati等提出的控制疼痛的最后干预方法，可有效控制胸壁疼痛，可作为治疗选择^[20]。

2、肺癌胸痛的中医治疗

胸痛属于中医"胸痹"范畴，在多部中医学典籍中有所记载，如《黄帝内经》《金匮要略》等，是一种以胸部闷痛、胸痛彻背、喘息短气、难以平卧为主要临床表现的病证。肺癌胸痛，是癌性疼痛的一种，属于《黄帝内经》中《灵枢·本藏》篇所载的胸痹，属肺系病症，病位在肺。中医理论认为，疼痛的原因无外乎"不通则痛"和"不荣则痛"，而癌症患者之所以会感到疼痛，是因为癌性疼痛的病理特点是癌毒内蓄、气滞血瘀、真气虚衰、脉络失养。肺癌胸痛的基本病机为五脏阴阳气血亏虚，痰浊瘀血互结。

董敏^[21]将癌性疼痛分为实证、虚证、虚实夹杂证三种。实证气滞者治以行气导滞，方用柴胡疏肝散；血瘀者治以活血通络，方用失笑散；痰湿者治以化痰渗湿，方用导痰汤；热毒者治以清热解毒，方用五味消毒饮。虚证则以补益气血阴阳为据，气虚则多用补气药，如黄芪、党参等；血虚多用补血药，如当归、川芎等；阴虚多用补阴药，如沙参、麦门冬等；阳虚多用补阳药，如淫羊藿、骨碎补等；气血两虚多以十全大补汤加减；气阴两虚多以生脉饮加味。虚实夹杂证实多虚少者，以祛邪为主，补虚为辅；虚多实少者则以补虚为主，兼顾祛邪。

左秀玲^[22]取孔最穴，配以肺经诸穴，如尺泽、太渊，又加刺阿是穴，以迎随补泻法之补法，施以强刺激，留针30-60分钟，可缓解肺癌胸痛。亦可取肺俞、少商、合谷、胸区阿是穴等穴，配合适当的补泻之法，缓解疼痛。

①移情放松疗法康复：让患者保持静态，嘱其闭目，放松身体，缓慢地深呼吸，可同时辅之语言引导，或播放音乐，让患者产生愉悦的联想，以转移患者的注意力，减少其对疼痛的感知。

②贴敷疗法康复：贴敷疗法，使用中草药制剂，配合介质施于皮肤、孔窍、腧穴及病变局部等部位的治病方法，属于中医外治法。韩子敏使用生栀子30g，川乌药、五灵脂、水蛭、蜜虫、壁虎、黄药子、马钱子各15g，蜈蚣、樟脑、冰片各8g，研末，陈醋调糊，将药糊涂于疼痛中心区，略大于疼痛的范围，根据不同的病因配穴，止痛效果较好，止痛时间较持久^[24]。

疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情绪体验。1996年，美国疼痛学会开始将疼痛称为“第五个生命体征”。癌症疼痛，简称癌痛，是癌症患者最常见且难以忍受的主要并发症之一

癌痛的治疗为综合性治疗，包括病因治疗、药物治疗、非药物治疗等，并涉及患者及家属宣传教育等环节，其中药物治疗是癌痛治疗的主要手段。

一直以来，癌痛药物治疗以WHO癌痛三阶梯治疗原则为基础，随着对于癌痛发病机制和疼痛评估认知的深入，癌痛药物治疗理念的内涵也在不断发生变化。

（一）癌痛的病因

癌痛的原因多样，大致可分为以下3类：

1、 肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。

上图显示肿瘤转移的途径：一是肿瘤细胞可以向间质渗透、浸润（invasion），因为肺泡间隔、小叶间隔的结缔组织内有丰富的淋巴管和静脉。二是肿瘤细胞通过血管壁内渗（intravasation）入血液形成远处转移。所以即便是早期（IA1期）肿瘤，同样也存在癌转移的风险^[25]。

2、 抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。

3、 非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。

（二） 癌痛的分类

疼痛是一种主观体验，会受到生理、心理、个人经历和社会文化等多方面因素的影响，并且个体对疼痛的理解和认知也存在差异。因此，正确客观地评估疼痛，对患者疾病的诊断以及后续治疗方案的制定和实施都十分关键。

肿瘤疼痛评估原则：常规、量化、全面、动态

（一）常规：医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。

（二）量化：常用量表介绍

患者的主诉是疼痛评估的金标准，镇痛治疗前必须评估患者的疼痛强度。疼痛评估首选数字疼痛分级法，有认知障碍的老年人可用脸谱法^[26]。

数字分级法（NRS，numerical rating scales）：

    （三）全面：癌痛全面疼痛评估

通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》：

（四）动态：癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况、爆发性疼痛发作情况、疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。

疼痛治疗的目标是使疼痛强度降至轻度以下，甚至无痛，同时要尽可能实现镇痛效果和副作用间的最佳平衡。

癌痛治疗原则^[27]：

WHO癌痛的“阶梯”治疗方案，为改变癌痛治疗的观念和有效地治疗癌痛奠定了基础。80%以上的癌痛可通过药物治疗得以缓解，少数患者需非药物镇痛手段，包括外科手术、放疗止痛、微创介入治疗等，应动态评估镇痛效果，积极开展学科间的协作^[28]。