脑卒中之痛
——肩手综合征
肩手综合征（shoulder-hand syndrom,SHS），是脑血管病后常见的并发症之一，临床上以一侧或双侧肩部及手部的神经性疼痛、感觉异常、肿胀、僵硬、血管功能和营养障碍以及出汗异常为主要临床症状，多发生在脑卒中后第 1~3 个月，发病率达 12.5%~70%，会严重影响患者日常生活能力和生存质量。
包括肩和手两部分。其病程分三个阶段：
第一阶段为3～6个月。
患者在上肢受伤或疾病之后，肩发生烧灼性不适感，继之手和手指出现肿胀、疼痛。有时，仅有手的症状而肩并无改变。上肢多呈下垂位，随病情发展肩运动范围渐减小、屈指受限疼痛、手及手指被动运动疼痛。并伴随着手和腕骨的骨质疏松。
第二阶段持续时间3～6个月。
肩关节无痛性固定，手和手指肿胀减轻，指痛加剧，手指运动进一步受限。手和手指皮肤变光滑，显示神经营养不良。掌筋膜可挛缩增厚，很像Dupuytren's挛缩。本病的特点是沿神经分布和损伤区域的剧烈压痛。患者手肿胀、感觉障碍、上肢烧灼感、僵硬、出汗、寒凉或发热。
第三阶段为病程一年以后。
患者上肢功能丧失，肩、手强硬畸形。皮肤萎缩挛薄。肩、手无疼痛。
1、良肢位摆放[3]
早期保持床上正确体位，能有效防止和对抗痉挛姿势出现，保护肩关节。患侧卧位、健侧卧位和仰卧位交替使用。
①患侧卧位（首选体位），患臂前伸，前臂外旋，将患肩拉出，避免受压和后缩；手指伸展，掌心向上，手中不可有物，以免诱发抓握反射，强化患侧手的屈曲痉挛。
②健侧卧位，胸前放软枕，患肩充分前伸，肘、腕、指关节伸展放于枕上，掌心向下。
③仰卧位（尽量缩短与其它体位的时间），患侧肩下垫厚软枕使肩部上抬，以防肩胛骨向后挛缩，上臂外旋稍外展，肘、腕关节伸直，掌心朝上，手指伸直并分开，整个上肢放于枕上。
④床上坐位，置一横过床可调小桌，桌上放软枕，患侧上肢抬高放在软枕上。坐轮椅时，患侧上肢应抬高。
⑤站立或行走，将患侧上肢吊挂，避免自然垂悬引起肩关节脱位或过度牵拉。
2、局部的绷带加压缠绕
用比较粗的、大概1-2mm宽的布带，从手指手掌部位向着心脏位置开始慢慢缠绕，缠到腕关节以上，然后慢慢地去掉绷带，反复进行挤压，就可以减轻水肿。
3、自我活动
在生命体征平稳的情况下，可以在床上进行简单适当的主动或被动运动，比如做肩关节的外展、外旋，手腕和手指关节的屈伸活动，健侧手与患手十指交叉，带动患侧上肢做上举过头顶的训练。健侧手拍打按摩患侧上肢等。
1、运动康复
肩关节训练：
先进行被动运动，术者将患者患侧上肢伸展，将患肢向上轻缓推移，可适当外展，保证偏瘫侧肱骨呈外旋位，再缓慢复位，连续 10 次，在肩关节得到充分舒展后，再进行主动运动，进行外展及内收旋转等运动。
肘与前臂训练：
先固定肩部，术者将患者偏瘫侧肘部拉直，再缓慢复位，重复 10 次后，指导患者主动多次做此动作；术者左手固定患者患侧肘部，右手握住患者患侧手，令其前臂被动旋后，重复 10 次后，指导患者主动反复做前臂旋后运动。
手与腕部训练：
术者令患者的腕关节被动背伸、伸直并拇指外展，重复 10次后，进行抓握训练。
主动运动：
以 Bobath 握手为主，患者两手相握，用健侧上肢带动患侧，使肩关节拉伸，再将双侧上肢放落，如此反复进行 10min。
2、物理因子治疗[2]
针对骨骼肌常见的康复治疗有物理因子治疗，一般常用的有神经肌肉电刺激，脑电生物反馈，蜡疗，超声波治疗等。
神经肌肉电刺激在卒中后的运动康复中主要有两种形式，其中功能电刺激用于促进随意运动，治疗性电刺激用于增强卒中患者瘫痪的肌肉，减轻痉挛，促进运动恢复。神经肌肉电刺激能启动骨骼肌合成代谢过程，促进偏瘫侧骨骼肌的生长[3]
3、中医治疗
中药治疗
中药热熨使药力深入腠理，经血脉、经络到达 患部，调和经脉，畅通气血，不仅可缓解肿胀程度， 还可改善“不通则痛”症状。
黄芪养筋汤内服联合中药热奄包外敷患侧肢体，在治疗55 例中风后 SHS 患者，该方由补阳还五汤化裁，可增加免疫力、诱导神经再生、抗血栓凝集，治疗后患者的 Fugl-Meyer 运动功能评分（FMA）、视觉模拟评分法（VAS）评分、日常活动能力量表（ADL）均有明显优化。[4]
针灸治疗
常规体针一般作为基础治疗，不同医者选穴思 路各有不同，目前没有公认的固定配穴方案，联合其他疗法效果更佳。
其他治疗
常见的有刮痧、刺络放血、拔罐、推拿等治疗手段，对治疗肩手综合征也有帮助。
结语
现代医学治疗本病以物理康复疗法结合抗炎镇痛药物为主，停止药物干预后病情往往反复或加重，难以达到预期，且物理疗法存在治疗周期长、见效慢、设备成本高无法普及、效果不明显等弊端，手术治疗过程中存在的风险较大，适用性低且价格高、术后护理过程繁琐。
患者在卒中发病早期常认为是脑卒中并发的肢体活动不利，患侧肢体感觉障碍也易使患者未能及时意识到疼痛和水肿，若忽略本病未予重视则易发展为关节畸形，严重影响患者的日常生活，提高致残率，故早期发现本病对后续的康复意义重大。[5]
因此，在卒中后早期的科学预防，避免症状的出现，在出现症状后应该积极的进行综合的康复治疗，保持乐观积极的心态。相信穿过漫漫黑夜，终会迎来黎明的曙光。
【医学科普仅供参考，如有不适请线下就医】
文字来源：Rehab部落神经康复组
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排版与编辑：郑红欣
初审：崔胡敏 沈奕
复审：方鸿洁 黄鹏飞 李曙晨 郑红欣
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