作者：韦纯东[1]
指导：宋柳英[2]
单位：[1]桂林医学院 [2]柳州市工人医院
免疫球蛋白（Ig）单体由两条轻链和两条重链经二硫键连接而成，分为kappa和lambda两个型别，人体内两者正常比例为2:1。正常情况下人体每日产生轻链约为500mg，其分子量显著小于重链，故合成速率大于重链，除了与重链形成完整的Ig外，另有近40%的未能与重链结合，这部分轻链游离于循环中，不参与免疫球蛋白的构成，称为游离轻链（FLC）。
轻链(K、λ链)是相对分子质量分子量约为24kD的小分子蛋白，能够自由通过肾小球基底膜，然后在肾小管被重吸收。
一个诊断为多发性骨髓瘤患者的生化标本，其血清免疫球蛋白检测显示IgG水平明显升高（89g/L），然而令人意外的是，Kappa（0.63g/L）和Lambda（2.16g/L）的检测结果却没有升高。并且仪器没有任何报警提示。
这个患者同时还做免疫固定电泳，电泳结果为IgG-Lambda伴轻链Lambda阳性！免疫固定电泳是一种较为灵敏和特异性的检测方法，可以准确地检测出免疫球蛋白的类型和亚型。结果可信度较高。这就表明患者血清中应该存在λ轻链。
这一结果引起了我们的高度关注，因为通常情况下，多发性骨髓瘤患者IgG升高时，Kappa或Lambda往往也会出现相应的变化。
首先我们对标本性状进行检查，查看是不是样本处理不当导致的结果偏差。例如，在样本采集过程中如果发生溶血、脂血等情况，可能干扰检测试剂与轻链的结合反应，使检测到的轻链水平低于实际值，从而出现这种看似矛盾的结果。但是检查发现标本状态透明，无溶血、脂血等。又一次上机进行检测，结果仍为IgG高而Kappa和Lambda均正常，所以排除了这一怀疑。
然后我们查看患者生化结果，血清尿素10mmol/L、胱抑素1.95mg/L、内生肌酐清除率45ml/min、β2-微球蛋白8.17mg/L、视黄醇结合蛋白测定23mg/L。均提示其肾小球滤过功能受损和肾小管的重吸收功能下降。会不会因为患者肾功能受损严重，血清游离轻链从肾中大量漏出，造成血清游离轻链检测值下降呢？但因为缺少尿液游离轻链的检测，这个猜想暂时得不到验证。
此时有同事提了一个猜想，免疫固定电泳Lambda条带染色较深，表明其在血清中含量多，会不会因为浓度太高，导致在检测时出现了钩状效应？在查阅相关文献资料并和其他同事充分讨论后，我们决定对标本进行稀释后检测。结果惊奇的发现，随着稀释倍数的增加，Lambda的检测结果也逐渐升高。
原倍结果：2.16g/L。仪器未报警。
稀释50倍的结果：23.98g/L。报警>test，提示样本浓度过高。
手工对倍稀释再上机稀释50倍（总稀释100倍）的结果：25.54g/L。报警消失，曲线正常。
质控曲线：
难道真的是钩状效应？
如果是钩状效应，那为什么仪器没有任何报警提示呢？为此我们联系了罗氏工程师。工程师给出解释是仪器在对多发性骨髓瘤和巨球蛋白血症的标本检测时结果不可靠，而且仪器不会报警提示。具体干扰机制暂时无法解释，但不是钩状效应引起的Lambda假阴性。
译文：感谢你的更新。手动稀释的结果表明，结果随着稀释倍数的增加而增加。手动稀释的结果范围是22.6-28.8g/L。显然，Lambda结果处于病理范围，这暗示存在干扰。
正如之前所说，由于该患者很可能患有丙种球蛋白病，这可能是合理的解释。对于被诊断患有多发性骨髓瘤/巨球蛋白血症/丙种球蛋白病的患者，请参考我们使用说明书中的免责声明，结果可能不可靠。
由于我们并不确切知道样本中的浓度，所以我不能完全排除高剂量钩状效应，但由于丙种球蛋白病引起的干扰很可能存在。随着稀释因子的增加，干扰被稀释，结果增加。
这就是我们在这里能说的全部内容。我建议以已知干扰根源的原因结案。
当在对多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症或者丙种球蛋白病的标本进行检测，发现轻链测的值比较低，不符合临床经验时，我们就应该警惕轻链假阴性的发生。此时虽然仪器不报警，但我们仍可以通过临床经验和与标准曲线对比来排除假阴性。
此外我们还了解到罗氏试剂检测的是血清总轻链。相对于血清总轻链，人体中血清游离轻链含量更少，能更灵敏反映浓度的异常，但其浓度升高的量值不一定能影响血清总轻链的量，所以血清游离轻链可能依旧在参考范围内。
通过这个病例，我们可以得到以下几点启示：
1.在医学检验中，对于异常的检测结果，我们应该保持高度的警惕性，不能仅仅依赖于单一的检测结果进行诊断。当出现可疑结果时，应该进行进一步的分析和验证，如稀释标本、采用不同的检测方法等，以确保检测结果的准确性。
2.多学科合作在医学诊断中起着重要的作用。在这个病例中，医生、检验人员和仪器工程师的密切合作，共同分析和解决了检测结果中的问题，为患者的诊断和治疗提供了有力的支持。因此，我们应该加强各学科之间的沟通和合作，提高医学诊断的准确性和效率。
总之，这个病例为我们提供了一个深刻的教训，也为我们在医学检验中如何对异常结果进行分析提供了一些有益的经验。我们应该不断学习和掌握新的检测技术和方法，提高我们的检测能力和水平，为患者的健康保驾护航。
【参考文献】
[1]翟玉华,梁玉芳,陈文明,王清涛.游离轻链检测对多发性骨髓瘤诊断的临床意义[J].中国实验诊断学,2011,15(9):1525-1527.DOI:10.3969/j.issn.1007-4287.2011.09.035.
[2]陈海飞,侯健,王东星.血清游离轻链检测及其临床应用进展[J].国际输血及血液学杂志,2007,30(1):74-77.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-419X.2007.01.020.
[3]李小燕,周铁成,程晓东.血清免疫固定电泳和血清游离轻链检测在辅助诊断多发性骨髓瘤中的价值[J].国际检验医学杂志,2018,39(9):1139-1141.DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2018.09.035.
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