缺血性卒中
血管内治疗前的转运和急救
在轻度卒中中，0°和30°头高位之间的结局没有差异。然而，在血栓切除术前大血管闭塞（LVO）的患者中，最近一项研究的初步结果报告称，在血管内治疗（EVT）之前，与30°体位的患者相比，24小时时0°位置对美国国立卫生研究院中风量表的降低有显着益处。与另一项试验相似，未观察到90天功能结局的显著获益，在该试验中，在大动脉粥样硬化患者中，−20°体位利于功能独立性，但未达到统计学显著性。然而，由于最终确诊为颅内出血（ICH）的患者似乎显示出血压降低的益处，因此这些患者的超早期ICH检测和血压降低将成为研究的关注领域。
静脉溶栓：替奈普酶目前优于阿替普酶，但也有局限性
5项III期随机对照试验证明了在卒中发作后0 - 4.5小时替奈普酶相对于阿替普酶的非劣效性。在研究水平荟萃分析中，这些研究证明了替奈普酶相对于阿替普酶的优效性，改良兰金量表（mRS）0 - 1的绝对增加率为0.3%（无残疾）。替奈普酶目前已获得欧洲监管机构批准用于治疗卒中，在欧洲指南中，由于替奈普酶的结局至少与阿替普酶相当，但更易于使用，因此推荐替奈普酶优先用于LVO患者。瑞替普酶，另一种组织型纤溶酶原激活剂以双推注方式给药，在707名中国患者中对阿替普酶进行了试验，结果显示获益为9.4%（95%CI，3.3-15.4）。然而，瑞替普酶尚未广泛使用，似乎不太可能用替奈普酶取代单推注方法。
在>4.5小时的时间窗内，一项试验显示，在灌注成像上有前LVO和可挽救脑组织但无法进入EVT的患者，可从4.5至24小时静脉注射替奈普酶中获益。替奈普酶组90天时的（mRS，0-1）发生率为33%，标准治疗组为24%（相对率，1.37 [95% CI，1.04-1.81]; P=0.03）症状性ICH在数值上增加，但并未抵消替奈普酶的获益。获益程度和症状性出血风险与既往阿替普酶与安慰剂试验一致，后者适用于清醒卒中和灌注成像良好的患者，试验时间为距睡眠中点4.5至9/9小时。
这些结果与一项针对LVO和灌注成像良好的患者进行的试验形成鲜明对比，其中大多数患者在4.5至24小时内立即进行了EVT。在这项试验中，替奈普酶在动脉穿刺前的中位时间为15分钟，与安慰剂相比，与功能结局改善无关。两组之间的症状性颅内出血率相似。与直接EVT和EVT合并阿替普酶试验相似，发病后0 - 4.5小时，功能结局改善的趋势不显著。
对0至4.5小时直接EVT试验的事后个体患者荟萃分析显示，在EVT前给予静脉溶栓（IVT）的获益具有时间依赖性，如果症状发作和IVT给药之间的时间<140分钟。该分析并不意味着在个体患者中，超过该时间的IVT没有益处，并强调了在第一次机会给予IVT的价值。没有证据表明患者亚组从直接EVT方法中获益，因此，在确定EVT是否合适时，没有理由延迟IVT。
替奈普酶用于轻度、非致残性卒中患者（美国国立卫生研究院卒中量表评分≤5分），与非溶栓对照组相比（后者主要接受阿司匹林和氯吡格雷治疗），血管闭塞或局灶性灌注病变患者的疗效不佳。神经功能恶化的发生率出乎意料地低。结合先前阿替普酶治疗轻度卒中患者的试验，有一致的证据表明，没有致残性缺陷的患者不能从溶栓药物中获益。
EVT后溶栓、发热和甲基强的松龙的辅助治疗无效
阿加曲班，一种直接凝血酶抑制剂，和依替巴肽，一种GPIIb/IIIa（糖蛋白IIb/IIIa）抗血小板药物作为IVT的辅助药物进行了试验。MOST研究由于无效和阿加曲班组的可能伤害而提前停止，与安慰剂组相比死亡率增加。在一项对ICU环境中中风患者的研究中，发热控制并没有改善预后。一项研究观察了LVO阻塞引起的卒中患者在EVT后使用甲基强的松龙。结果是中性的，提示在减少ICH方面有次要益处。
大估计核心缺血性卒中的表现：治疗效果在整个范围内保持不变
5项在伴有LVO和广泛缺血性核心卒中患者中进行的随机对照试验表明，与药物治疗相比，EVT的残疾程度较低。第6项试验使用非造影剂计算机断层扫描进行患者选择，在意向治疗方面是中立的，但在早期显示了更大的EVT治疗效应量。（0-6小时）与之后（6-24小时）时间窗。用于选择患者进入试验的成像和入组标准的时间窗各不相同，但通常包括使用计算机断层扫描、计算机断层扫描灌注或磁共振成像的患者，阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≤5或估计的缺血核心体积≥50 mL，并延长至7-、12-和24小时窗口。有趣的是，通过计算机断层扫描、计算机断层扫描灌注、或根据每项试验中概述的标准以及各个方面和核心体积分层的磁共振成像衍生获益。ASPECTS为0至2的患者被排除在某些试验之外。在亚组分析中观察到了EVT对这些患者的益处，其中试验中的大多数患者是通过磁共振成像选择的，并在7小时窗口内呈现。
虽然在这些试验中，任何一种治疗恢复功能独立的可能性都很低，但EVT后的结局比单纯药物治疗更有利。在3项试验中，EVT与药物治疗相比的获益延长至1年。治疗效果是真实的，但是在呈现时具有估计的大缺血核心的患者中的决策需要平衡患者的愿望或预先指示，考虑到患者中风前虚弱和合并症的预期恢复轨迹。
缺血性中风的血压。仅仅因为你可以测量它，并不意味着你应该治疗它
多项试验现已证明，缺血性卒中患者强化降压没有益处，也没有显著危害。这适用于院前、IVT后、EVT期间、EVT成功再灌注后。有争议的非随机数据也质疑指南推荐的溶栓前血压降至<185/110 mmHg的策略是否有害，是否值得在随机试验中进行评估。
脑内出血：手术
2024年发表的第一项试验证明了使用图像引导和显微外科技术清除血栓的标准化神经外科技术与药物治疗相比的益处。（体积，30-80 mL;格拉斯哥昏迷量表，5- 14），在症状发作24小时内随机分组。在介入组中观察到更好的6个月平均效用加权mRS结局，结果主要为脑叶出血的患者中获益，基底节出血患者的结局为中性。需要治疗以实现功能独立（mRS，0- 2）的患者数量为8例。考虑到高发病率和死亡率，这些积极的试验结果代表了急性脑出血治疗的重大进展。另一项检查大骨瓣切除术治疗深部脑出血的手术试验被提前终止，显示出弱证据表明，与单纯药物治疗相比，大骨瓣切除术联合药物治疗可降低6个月的严重残疾率或死亡率；两项试验都说明了深部脑出血的治疗挑战。
用于自发性和抗凝相关脑出血的止血剂:未能改善临床结果
Andexanet alfa是一种改良的重组无活性因子Xa，可逆转因子Xa抑制剂抗凝剂。一项针对与因子Xa抑制剂相关的颅内大出血患者的随机试验发现，与常规治疗的53%(P = 0.003，其中包括凝血酶原因子浓缩物的87%)相比，andexanet导致67%的患者止血。死亡率没有差异，30天的mRS没有差异，并且使用andexanet的血栓性不良事件增加(10.6%对5.3%)。
一项2期随机试验比较了在发病2小时内接受氨甲环酸或安慰剂治疗的自发性脑出血患者。这项研究在澳大利亚、芬兰、新西兰、台湾和越南的24家医院和1个移动卒中单元进行。在90天时，两组之间的血肿增长没有差异，临床结果也没有差异。
