看看不同研究中TOAST分型各种类的占比~ Table1
摘要
背景：缺血性卒中（IS）与各种可改变的风险因素相关，但这些风险因素的相关性基于TOAST分类，该分类将IS分为五种亚型：大动脉粥样硬化（LAA）、小血管闭塞（SVO）、心源性栓塞疾病（CE）、其他确定病因（ODE）和未确定病因（UDE），我们的目的是总结已发表的基于TOAST分类的IS亚型与可改变的危险因素相关的证据，特别关注亚洲人群与高加索人群。方法：在PubMed、EMBASE、科克伦图书馆、和Google Scholar从1950年1月1日至2022年4月10日，基于系统性综述和荟萃分析（PRISMA）指南的首选报告项目。比值比（OR）和95%置信区间（CI）使用沿着随机效应模型计算汇总估计值。结果如下：在我们的荟萃分析中，32项研究共23，404例IS（亚洲人群14，364例vs.高加索人群9040例），7121例LAA（亚裔5219例vs.高加索1902例），5532例SVO（亚洲人3604 vs.高加索人1928），3498 CE（亚洲人1634 vs.高加索人1864），小行星1131（亚洲人546例vs.高加索人585例）和4519例UDE我们的研究结果表明左心耳与高血压之间存在显著的相关性（OR = 1.07，95%CI = 1.02-1.12），吸烟（OR = 1.11，95%CI = 1.04 - 1.17），血脂异常（OR = 1.13，95%CI = 1.06-1.21），糖尿病（OR = 1.18，95%CI = 1.11 - 1.25）和房颤（OR = 0.55，95%CI = 0.40-0.75），高血压、吸烟、血脂异常、在SVO和CE卒中亚型中观察到糖尿病和房颤。基于种族的亚组分析显示，亚洲人和白人的LAA中血脂异常、糖尿病和房颤显著相关。高血压与SVO和ODE亚型在亚洲人和白种人中均显著相关，但仅亚洲人群中高血压与LAA和CE亚型显著相关;其他危险因素在不同种族间无统计学差异，大多数危险因素与LAA和SVO呈正相关，与CE呈负相关，与ODE和UDE呈中性相关。
结论：我们的研究结果表明，在高加索人群中，吸烟、血脂异常和糖尿病与LAA和SVO亚型有很强的相关性。然而，只有糖尿病与LAA和SVO亚型在亚洲人群中也显示出显著的相关性，因此，在亚洲和高加索人群中，大多数传统的可改变的危险因素在LAA和SVO中具有正相关性，而在CE亚型中观察到负保护性关联。
背景
据报道，卒中是导致长期残疾的最常见原因，也是全球第二大死亡原因。几乎80%的卒中为缺血性卒中（IS），15%-20%为出血性卒中。根据10172例急性卒中治疗试验（TOST）分类，IS根据假定的病因机制分为五组：大动脉粥样硬化（LAA）、小血管闭塞（SVO）、心源性栓塞性疾病（CE）、其他确定病因（ODE）和未确定病因（UDE）。即使在回顾性研究中，TOAST分类也已被证明是有效和可靠的。几项研究报告了可改变的风险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、房颤、吸烟、体重指数（BMI）和酗酒，并显示与不同人群中不同卒中亚型的可变相关性。目前，基于TOAST分类的IS亚型风险因素尚无明确数据。与每种IS亚型中可改变的风险因素相关的发现可能会影响预防，此外，还没有基于可改变的风险因素阐明人群亚组，特别是在亚洲人和高加索人亚组中，以了解风险因素对不同地理小生境的不同人群的影响。因此，本荟萃分析旨在通过对已发表的观察性研究进行汇总分析，阐明可改变的风险因素与基于TOAST分类的IS亚型的相关性。
方法
纳入 (1)观察性研究，包括病例对照、巢式病例对照和队列设计，调查可改变的风险因素与IS亚型风险的相关性，基于TOAST分类;（2）使用CT或MRI扫描成像确诊IS;（3）16岁或以上的患者;（4）IS亚型的危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒和房颤的可用数据。
3.1 |在32项研究中，4项为病例对照研究，28项为基于人群的队列研究，纳入研究的发表年份为1997-2021年。所有纳入研究的基线特征见表1。研究分为两个种族：19个亚洲人和13个高加索人。样本量范围为100 - 4548例，包括23，404例IS病例，其中14，364例患者属于亚洲亚组，9040例属于高加索亚组，纳入研究基于NOS量表的质量评分范围为中度至高度（表1）。在我们的荟萃分析中，纳入了32项研究，共7121例大动脉粥样硬化（LAA），5532例小血管闭塞（SVO），3498例心源性栓塞（CE），1131例其他病因明确的卒中（ODE）和4519例病因不明的卒中（UDE）。546例ODE和2076例UDE患者。相比之下，高加索人群有1902例LAA、1928例SVO、1864例CE、585例ODE和2443例UDE患者（表2）
3.11：可变危险因素与大动脉粥样硬化（LAA）亚型风险的相关性（亚洲人与高加索人亚组）
在当前的荟萃分析中，我们纳入了29项研究，22860例IS（14，156例亚洲人群与8704例白人人群），6889 LAA（5131例亚洲人vs.1758例高加索人）病例，以确定可改变的危险因素与LAA风险的相关性。我们的研究结果表明LAA与高血压之间存在显著相关性（OR = 1.07，95%CI = 1.02-1.12），吸烟（OR = 1.12，95%CI = 1.05-1.19），血脂异常（OR = 1.14，95%CI = 1.07 ~ 1.21）和糖尿病（OR = 1.18，95%CI = 1.12 ~ 1.25），房颤与LAA风险之间存在保护性关联（OR = 0.55，95%CI = 0.40-0.75）。在进行基于种族的亚组分析后，高血压的显著相关性为（OR = 1.07，95%CI = 1.01-1.12），血脂异常（OR = 1.11，95%CI = 1.02-1.20）和糖尿病（OR = 1.18，95%CI = 1.11-1.26），在亚洲人群和吸烟人群中观察到（OR = 1.29，95%CI = 1.16-1.43），血脂异常（OR = 1.18，95%CI = 1.07-1.30）和糖尿病（OR = 1.20，95%CI = 1.05-1.36）。（OR = 0.62，95% CI = 0.52-0.74）和白人人群（OR = 0.10，95% CI = 0.01-0.77）（图2A和图S1 A-S4 A）。然而，在高加索人群中未观察到高血压与高血压的显著相关性。（OR = 1.07，95% CI = 0.99-1.16）和亚洲人群吸烟（OR = 1.04，95% CI = 0.97-1.12）。
3.12：可改变的风险因素与小血管闭塞（SVO）亚型风险的相关性（亚洲人vs高加索人亚组）
我们招募了29项研究，涉及22860名IS（14，156名亚洲人与14，156名亚洲人） 8704例高加索人群）和6889例SVO在我们的荟萃分析中，5131例亚洲人对1758例高加索人病例，以确定可改变的危险因素与SVO风险的相关性。（OR = 1.13，95%CI = 1.05-1.22），吸烟（OR = 1.08，95%CI = 1.01-1.15），血脂异常（OR = 1.08，95% CI = 1.01-1.17）和糖尿病（OR = 1.16，95% CI = 1.09-1.24）与SVO的发生有密切关系。此外，观察到SVO对房颤有很强的保护作用（OR = 0.25，95%CI = 0.14- 0.44）。基于种族，高血压与（OR = 1.15，95%CI = 1.02-1.30）和糖尿病（OR = 1.16，95%CI = 1.05-1.29），而高血压病在亚洲人群中（OR = 1.10，95%CI = 1.02-1.19），吸烟（OR = 1.18，95%CI = 1.06-1.31），血脂异常（OR = 1.11，95%CI = 1.00-1.23）和糖尿病（OR = 1.16，95%CI = 1.03-1.30）与白人人群SVO亚型的风险更相关。在亚洲人中，SVO具有显著的保护性关联，（OR = 0.39，95%CI = 0.23-0.64）和白人（OR = 0.02，95% CI = 0.01-0.10）房颤人群（图2B和图S1 B-S4 B）。然而，吸烟与肥胖无显著相关性。在亚洲人群中观察到的风险比为（OR = 1.03，95%CI = 0.95-1.12）和抑郁症风险比为（OR = 1.06，95%CI = 0.94-1.19）。
3.13：可改变的风险因素与心源性栓塞（CE）亚型风险的相关性（亚洲人vs高加索人亚组）
在本荟萃分析中，28项研究（22，616例IS）（亚洲人群13，912例vs.高加索人群8704例）和3498 CE纳入1587例亚洲人和1864例白人病例，以发现可改变的危险因素与CE风险的相关性。（OR = 0.73，95%CI = 0.67-0.80），血脂异常（OR = 0.88，95%CI = 0.80 ~ 0.95）和糖尿病（OR = 0.84，95% CI = 0.76- 0.93），总体分析以及亚洲亚组中IS的CE亚型[（OR = 0.80，95% CI = 0.71-0.90），（OR = 0.82，95% CI = 0.68-0.98），和（OR = 0.75，95%CI = 0.64-0.89）。此外，总体上，观察到心房颤动与CE风险显著相关，（OR = 4.51，95%CI = 3.01-6.77）以及亚洲人（OR = 5.35，95%CI = 2.98-9.61）和白人（OR = 3.11，95%CI = 2.33-4.15），在亚洲人群中还观察到高血压具有显着的保护作用75 -0.95）和吸烟（OR = 0.67，95%CI = 0.58-0.76）的具有CE亚型的高加索人群体中（图2C和图S1 C-S4 C）。然而，在总体人群（OR = 0.93，95%CI = 0.86-1.00）和白人人群（OR = 1.01，95%CI = 0.93- 1.10）中，高血压与CE亚型无显著相关性。此外，在高加索人群中，血脂异常（OR = 0.90，95%CI = 0.80-1.00）和糖尿病（OR = 0.94，95%CI = 0.83-1.06）与糖尿病的发生率无显著相关性。在上下文中与OR关联的详细总结见表2
3.14：可改变的风险因素与其他已确定病因（ODE）亚型风险的相关性（亚洲人vs高加索人亚组）
在我们的荟萃分析中，共有20项关于可改变的危险因素与ODE亚型风险之间关系的研究，涉及17，315例IS患者。（12、703例亚洲人群vs. 4612例高加索人群）病例和897例ODE我们的研究结果表明，包括高血压在内的可改变的危险因素之间存在保护性联系，（OR = 0.71，95%CI = 0.60-0.84）和糖尿病（OR = 0.76，95%CI = 0.63-0.92），但ODE亚型与吸烟无明显相关性（OR = 0.92，95%CI = 0.79-1.08），血脂异常（OR = 0.88，95%CI = 0.74-1.03）和房颤（OR = 0.48，基于种族的亚组分析显示，包括高血压在内的危险因素与高血压有显著的保护性关联（OR = 0.95%CI = 0.22-1.06）。0.70,95% CI = 0.58-0.84）和糖尿病（OR = 0.72，95%CI = 0.55-0.94）与亚洲人群中的ODE亚型和高血压（OR = 0.71，95%CI = 0.52-0.97）和房颤（OR = 0.08，95% CI = 0.02-0.39）（图2D和图S1 D-S4 D）。然而，没有观察到吸烟与肥胖的显著相关性。（OR = 0.85，95%CI = 0.64-1.13）和（OR = 0.95，95%CI = 0.75-1.20）]和血脂异常[（OR = 0.81，95%CI = 0.64-1.03）和（OR = 0.83，95%CI = 0.59-1.17）]。此外，未观察到高加索人群中糖尿病（OR = 0.79，95% CI = 0.59-1.05）和亚洲人群中房颤（OR = 0.81，95% CI = 0.43-1.53）与ODE亚型的显著相关性。
3.15：可改变的风险因素与未确定病因（UDE）亚型风险的相关性（亚洲人vs高加索人亚组）
在我们的荟萃分析中，共有26项关于可改变的风险因素与UDE亚型风险之间关系的研究，涉及14项，小行星791（9608例亚洲人群vs. 5183例高加索人群）病例和3335例UDE我们的研究结果表明，包括高血压在内的可改变的危险因素之间无显著相关性，（OR = 0.95，95%CI = 0.89 ~ 1.01），吸烟（OR = 1.03，95%CI = 0.94-1.12），糖尿病（OR = 0.97，95%CI = 0.89-1.07）和血脂异常（OR = 0.92，95%CI = 0.84-1.02）与UDE亚型的风险相关，观察到心房颤动与UDE亚型之间存在保护性关联基于种族的亚组分析还显示，在高加索人群中，房颤（OR = 0.35，95%CI = 0.20-0.59）与UDE亚型具有显著的保护性相关性。然而，在亚洲和高加索人群亚组中，未观察到其余可改变的风险因素与UDE风险的相关性（图2 E和图S1 E-S4 E）。
发表偏移
采用漏斗图和Egger检验对纳入文献的发表偏倚进行评估，漏斗图的视觉评估结果显示，纳入研究之间没有明显的不对称性; Egger回归检验结果显示，纳入研究之间没有发表偏倚的统计学证据（p值：LAA为.634; SVO为.07; CE为.086）。然而，分析显示ODE（p值：.04）和UDE亚型（p值：.034）研究存在显著偏倚[图S5 A-E]
讨论
我们的系统综述和荟萃分析总结了迄今为止发表的关于各种可改变的风险因素与基于吐司分类的IS亚型相关的证据，特别是描述了亚洲与高加索人群亚组的特征。在32项研究中，我们的荟萃分析观察到高血压、吸烟、血脂异常和糖尿病与LAA和SVO的风险显著相关。此外，吸烟、血脂异常和糖尿病与CE风险具有保护性相关性。此外，心房颤动与CE的风险相关，而它对中风的LAA、SVO和UDE亚型具有保护作用。还观察到高血压和糖尿病与IS的ODE亚型具有保护作用。此外，我们根据种族进行了亚组分析，（亚洲人群vs高加索人群）并观察到，在亚洲人群中，血脂异常与LAA的风险相关，在高加索人群中，血脂异常与LAA和SVO的风险相关。与亚洲和高加索人群中LAA和SVO的风险相关。在亚洲人群中，高血压与LAA和SVO的风险相关，在高加索人群中，吸烟与LAA和SVO的风险相关。此外，在亚洲和高加索人群中，房颤与CE的风险相关。大多数可改变的风险因素与缺血性卒中的LAA和SVO亚型显著相关。此外，CE亚型与IS风险呈负保护性相关，而ODE和UDE亚型在亚洲人和高加索人中的相关性大多不显著。据我们所知，这是第一个系统性综述和荟萃分析，它提供了各种可改变的风险因素与IS亚型相关的证据，并根据集中在亚洲与高加索人群的种族对汇总证据进行了分层。
根据2006年发表的社区动脉粥样硬化风险（ARIC）研究，发现目前吸烟、高血压、糖尿病和低HDL胆固醇与IS的腔隙性、非腔隙性和心源性栓塞亚型相关。他们观察到糖尿病与SVO风险相关，但对ODE亚型卒中具有保护作用。吸烟和高胆固醇血症与LAA风险相关，而高胆固醇血症也与UDE卒中亚型具有保护作用。发现高血压是SVO的风险因素，也是CE卒中亚型的保护因素。2009年发表的另一篇综述证实了上述血脂异常（高胆固醇血症）方面的发现，并得出结论，高血压不太可能是腔隙性（SVO）和心源性栓塞性卒中亚型发病机制的关键风险因素。
尽管进行了全面的研究，但我们的荟萃分析仍存在一定的局限性：首先，我们的系统性综述和荟萃分析中纳入的研究在种族、年龄和环境因素方面存在差异。其次，我们没有检查荟萃分析中多重比较可能导致的错误发现率。最后，我们的荟萃分析中的一些比较存在显著异质性，包括SVO、CE和ODE中的房颤代表高度异质性。然而，我们使用了随机效应模型来解释研究间的异质性，并进行了Meta分析。回归分析，以评估每项纳入研究质量引起的异质性。
尽管如此，我们的系统回顾和荟萃分析从32项关于IS亚型相关的各种可改变的危险因素的研究中提供了强有力的证据。
结论
我们的研究结果表明，吸烟，血脂异常和糖尿病与LAA和SVO亚型密切相关，高血压与CE卒中亚型的SVO和房颤风险相关。此外，血脂异常和糖尿病与LAA的风险相关，高血压与亚洲和高加索亚组的SVO风险相关，描述了种族与IS风险的作用。因此，传统的可改变的风险因素描述了与大动脉粥样硬化和小血管闭塞的显著正相关，而心源性栓塞疾病描述了负相关，在亚洲和高加索人群中均显示出保护性关系。
