Lancet-neu--Round-up：2024年的缺血性卒中:多方面的进展
文摘
2025-01-10 15:56
英国
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2024年，缺血性中风的研究和治疗取得了长足的进步。几项随机试验的结果已经发表，这些结果可能会扩大静脉内和动脉内再灌注治疗的适应症，并进一步优化血管内血栓切除术的程序技术。2024年的一个重要进展是急性缺血性卒中患者静脉溶栓时间窗的潜在扩展。静脉溶栓通常在症状发作后4-5小时的时间窗内进行。在2019年的EXTEND试验中，使用灌注成像将时间窗扩大至9小时，以指导患者的选择。急性缺血性中风患者的静脉溶栓治疗能否进一步延长，最长可达症状发作后24小时？这项不受时间限制的试验首次对24小时时间窗进行了研究。研究人员特别纳入了因大血管闭塞导致的严重中风患者，因为这类患者的机械血栓切除术在全球范围内的可用性有限。然而，来自TIMELESS的结果并未显示使用替奈普酶静脉溶栓的益处，这可能是因为该试验中约四分之三的患者接受了机械血栓切除术。2024年发表的另一项试验TRACE-III主要针对因大血管闭塞而无法进行血栓切除术的急性缺血性卒中患者，他们证明了替奈普酶在4 . 5-24小时的时间窗内的疗效。因此，这些发现有可能通过将静脉溶栓的益处扩展到4 . 5小时以上的严重卒中患者来改变卒中治疗。2024年，除阿替普酶和替奈普酶之外的静脉溶栓剂的选择进一步扩大。RAISE试验比较了瑞替普酶和阿替普酶在发病4±5小时内对急性缺血性卒中的治疗效果。结果表明，在获得良好的功能结果方面，瑞替普酶不劣于阿替普酶。因此，在未来，瑞替普酶可能成为一种成本低、使用方便的替代溶栓剂。对于因大血管闭塞和大面积梗死导致的急性缺血性卒中患者，2024年发表的证据加强了血栓切除术的作用。LASTE试验表明，与单纯最佳药物治疗相比，血栓切除术对大面积无限制梗死患者的功能预后更好，死亡率更低。应该注意的是，该试验对梗死面积的上限没有限制，这是一个明显的特征。在LASTE试验中，超过一半的患者具有较低的亚伯达卒中计划早期CT评分(≤2)和较大的梗死体积(中位数135 mL)。SELECT2，TENSION，和TESLA试验的长期结果将于2024年公布，这表明血管内治疗后对结果有持续影响。长期随访数据对于做出将治疗方案扩展到更广泛患者的临床决策尤为重要。这些研究将有助于形成大面积脑梗死的治疗指南。2024年两项试验的意外发现挑战了关于血管内技术的传统观念和指南建议。首先，在血栓切除术中，可以使用球囊导管来阻止和逆转血流。根据体外、实验和观察研究的结果，该装置可能会改善再灌注质量，缩短手术时间，并最终导致更好的临床结果。然而，早期终止的PROTECT-MT随机试验发现，与传统导管相比，使用球囊导管治疗的患者功能结果更差。其次，颅内动脉粥样硬化疾病(在亚洲人群中尤其普遍)可能是血栓切除术失败的原因，可能需要抢救治疗。紧急血管成形术或支架置入术被认为是对血管再通失败患者的一种有希望的抢救治疗。然而，自2024年以来的ANGEL-REBOOT试验结果显示，紧急血管成形术或支架植入术并不能改善临床结果，而且在血管再通不成功或血栓切除术后有再闭塞风险的患者中会引发更多并发症。该发现不支持对患有颅内动脉粥样硬化疾病的患者增加紧急血管成形术或支架植入术。PROTECT-MT和ANGELREBOOT试验的意外结果具有重要的临床意义，并提醒人们要仔细评估传统的技术方法，以便对血管内取栓术有更细致的了解。中风治疗的未来挑战包括确定理想的溶栓扩展时间窗，研究如何治疗后循环闭塞，研究神经保护策略，以及评估康复方法。应对这些挑战需要研究人员、临床医生和患者的共同努力。通过持续的研究和创新，我们的目标是改变中风治疗，使其更有效，并让所有需要的人都能获得。
