Neurology 视神经脊髓炎相关谱系疾病（NMOSD）、MOGAD 还是脊髓淋巴瘤or胶质瘤？脊髓病变的鉴别。

文摘 2024-11-29 12:00 美国

和师兄讨论NMOSD的病例后检索的第二篇有意思的文献，脊髓炎症性疾病和肿瘤性疾病的鉴别。

摘要

一名 28 岁女性出现亚急性复发性左侧无力。MRI 显示 C3-C6 增强和非 T2-T4 病灶增强。最初的初步诊断是炎症性/自身免疫性。尽管接受了免疫抑制治疗，她的左侧无力仍在继续。由于临床放射学病程不典型，我们重新评估了最初的疑似诊断，从而进行了活检和明确诊断。

案例展示

一名 28 岁既往健康的女性出现 7-8 个月的进行性左侧无力和右侧感觉异常（图 1A）。她的症状始于 2021 年 10 月，当时她注意到左臂轻度无力，在非特异性轻度上呼吸道感染后不久，她注意到左臂和右腿出现麻木和刺痛。她的症状在几周内自行消退，没有就医。2021 年 12 月，她同时接种了 2019 冠状病毒病（COVID-19） mRNA 加强针和流感疫苗，并注意到左臂僵硬有所恢复。2022 年 3 月下旬，在她从轻度 COVID-19 感染中康复后，她注意到左侧无力（手臂比腿部更严重）和右侧感觉异常进行性恶化。

图 1患者病史时间表

（A）患者在看神经科医生之前的临床病史。（B）患者脊髓活检前的治疗史。COVID-19、2019 冠状病毒病;IVIG，IV 免疫球蛋白;LUE，左上肢;PLEX，血浆置换。

她于 2022 年 5 月去看了一位神经科医生，她的神经系统检查显示她的左臂伸肌和左腿近端伸肌轻度 4/5 无力，但整个肌张力正常。她双侧四肢远端的针刺和振动感觉完好无损。与右侧相比，她左侧的反应更敏捷。她的脑部 MRI 正常，但脊柱 MRI 显示 C3-C6 的增强、扩张的 T2 高信号外侧病变，以及 T2-T4 胸脊髓左侧似乎是第二个非增强病变（图2）。她被送入医院，实验室评估显示综合代谢组和全血细胞计数无统计学意义，红细胞沉降率升高 99 mm/h（正常范围 0-30 mm/h），维生素 B12 水平正常，抗核抗体（ANA）和抗中性粒细胞胞浆抗体检测阴性，梅毒、HIV 和莱姆病筛查阴性。血清髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）和水通道蛋白 4 （AQP4）抗体检测通过细胞试验（检测 2 次）呈阴性。CSF 显示 3 个白细胞，蛋白质和葡萄糖水平正常。没有寡克隆带。CSF 培养、性病研究实验室检查（VDRL）、病毒研究和恶性细胞细胞学检查均呈阴性。对胸部、腹部和骨盆进行了 CT 扫描，未显示结节病或可疑肿块的证据。

图 2颈椎和胸部 MRI 以及颈椎脊髓病变活检

（A）患者颈椎矢状位 T2 STIR 和（B）轴向 T2 显示 C3-C6 的扩张性 T2 高信号病变，以左侧为主。扩大的颈脊髓病变的（C）矢状 T1 加权序列上的信号强度正常。（D）矢状位 T1 造影剂后序列显示颈脊髓病变增强（黄色箭头）。（E）胸椎矢状面 T2 STIR 显示 T2-T4 在胸脊髓左侧的另一个 T2 高信号病变（黄色箭头），该病灶在（F）胸矢状面 T1 造影剂后序列上没有增强。（G）该 H&E 染色切片显示轻度非典型神经胶质细胞浸润，无有丝分裂、血管增生或坏死。（H）非典型细胞中的 H3F3A H27M 免疫染色呈阳性，二代测序证实了这种突变的存在，与弥漫性中线胶质瘤 H3 K27M 突变体 WHO 的诊断一致。4 级。A 和 B 中的比例尺为 20 μm。

患者在 5 天内接受了 2 g/kg 的静脉注射免疫球蛋白（IVIG），左手笨拙改善，右脚麻木改善。出院两周后（2022 年 6 月中旬），她报告症状复发，抬起左手困难增加，这促使她再次入院。在这次入院期间，她接受了另一个疗程的 IVIG 以及每天 1,000 毫克的静脉注射甲泼尼龙，持续 5 天。同样，她的症状明显改善。几周后（2022 年 7 月中旬），她在我们的神经免疫学诊所就诊，报告说左臂/手无力复发。她的神经系统检查显示她的左上肢有 3/5 的力量。她接受了为期 5 天的额外高剂量类固醇疗程（口服泼尼松四舍五入至每天 1,000 毫克）。在通过这个额外的类固醇疗程初步改善后，她于 2022 年 8 月因左臂/手部无力复发而再次入院。随访 MRI 显示颈椎病灶持续增强。她接受了 2 个疗程的血浆置换（每个疗程 5 轮），力量部分改善，但她的左臂和左手仍然有明显的虚弱。她的治疗过程如图 1B 所示。

鉴别诊断

我们的患者表现为左侧无力和右侧感觉异常，最初在 2 个月内自发消退，然后在几个月后复发，此后继续逐渐恶化。她的症状每次都与之前的病毒感染相吻合。她的脊柱 MRI 显示 C3-6 的增强、扩张的 T2 高信号病变和 T2-T4 胸脊髓左侧的非增强病变。她临床表现的鉴别诊断范围很广。

最初的病因被认为是炎症性/自身免疫性的。存在 2 个脊髓病灶可能提示复发性炎症/自身免疫性疾病，尤其是当同时存在增强和非增强病灶时。此外，她对几种免疫调节疗法的部分反应使可能的炎症/自身免疫原因可信。她的增强颈椎脊髓病变是左侧和偏心的（导致半脊髓病变），导致她出现 Brown-Séquard 综合征，这可能在炎症/自身免疫性疾病中可见，例如多发性硬化症（MS），但应注意的是，肿瘤病变也会引起 Brown-Séquard 综合征（较少）。没有脑损伤和她的颈髓病变的纵向广泛性反对 MS，后者倾向于支持脊髓中多个不连续的短段病变。视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）和 MOG 抗体相关疾病（MOGAD）均可引起长节性脊髓病（≥3 椎节段）。患者颈椎病变的增强模式和扩张性、水肿性质可以在 NMOSD 或 MOGAD 的急性期看到。然而，患者的多种基于细胞的检测结果显示血清 AQP4 和 MOG 抗体检测呈阴性。尽管血清阴性 NMOSD 可以解释她的表现，但她没有任何其他符合 2015 年 NMOSD 诊断标准的 NMOSD 核心临床特征。无 AQP4 抗体的 NMOSD 的诊断标准要求至少 2 个核心临床特征（急性脊髓炎、视神经炎、极后区综合征、急性脑干综合征、症状性发作性睡病（symptomatic narcolepsy）或急性间脑临床综合征伴 NMOSD 典型间脑 MRI 病变，或有症状的脑综合征伴 NMOSD 典型脑病变）由一次或多次临床发作引起。至少一个核心临床特征必须是视神经炎、急性脊髓炎伴长节段性横贯性脊髓炎或极后区综合征。该患者仅表现为急性脊髓炎伴长节段横贯性脊髓炎，无其他核心临床特征，不符合血清阴性NMOSD的诊断标准。最后，在炎症/自身免疫性疾病（包括NMOSD和MS）中可以发现T1加权序列上的低信号病变（“T1暗点”），尽管我们的患者的颈髓病变在T1加权序列上是等信号（图2）。

（症状性发作性睡病也是NMOSD的表现之一呀！！）

还考虑了继发于其他病因的炎症性/自身免疫性脊髓病。患者在神经系统症状最初发作前的感染症状（以及几个月后症状复发前的 COVID-19 感染）可能表明可能存在感染后横贯性脊髓炎，可能与感染抗原和自身抗原之间的分子模拟有关。神经结节病经常可能涉及脊髓，并且本质上可能具有类似于 NMOSD 的纵向广泛性，是另一个考虑因素。脊髓结节病的进一步神经影像学特征包括伴随长脊髓炎的脊膜下强化和脊髓肿胀。然而，在该患者中未观察到脊髓结节病的神经影像学特征，包括伴随纵骨髓炎的背侧软膜下增强。大多数神经结节病患者有全身受累，但我们的患者没有系统性结节病的表现（临床或身体影像学）。系统性红斑狼疮病仅引起脊髓炎也是极其罕见的，尽管 CNS 狼疮可能与具有相关 AQP4 抗体的 NMOSD 重叠。患者的 ANA 筛查阴性使 CNS 狼疮的可能性降低。

鉴别诊断还包括感染原因。例如，神经梅毒和结核病都很少表现为增强纵向广泛病变，导致进行性亚急性症状。然而，该患者在神经系统症状表现时没有感染症状或可识别的暴露，并且感染病情检查广泛阴性，包括梅毒和 HIV 筛查阴性以及 CSF 培养阴性、VDRL 和病毒研究，感染病因的可能性较小。

最后，患者症状的隐匿性和逐渐进行性，在许多月的鉴别诊断中，恶性肿瘤高居榜首。本表总结了区分脊髓肿瘤与炎性/自身免疫性脊髓病的典型临床和放射学特征。患者在症状发作时出现的增强的扩张性颈髓病变可能是原发性中枢神经系统淋巴瘤或神经胶质瘤。与自身免疫性/炎症性脊髓病一样，原发性中枢神经系统淋巴瘤可发展为纵向广泛的脊髓病变，除了t2加权图像上的高信号强度和对比增强外，在t1加权序列上常表现为等信号至低信号。虽然脊髓肿胀是典型的，但一些脊髓淋巴瘤患者（约40%）可能有髓内病变而无水肿，模仿非肿瘤病。因脊髓胶质瘤也可发展为髓内纵向广泛病变。它们可引起颈-胸段t2高信号脊髓病变，并弥漫性累及脊髓横断区域，造影增强均匀。脊髓星形细胞瘤是神经胶质瘤的一种，可以模拟MOGAD相关的脊髓病变（包括累及圆锥），但可以通过其中心位置和不规则边缘来区分。髓内脊髓转移（最常见的来自肺或乳腺）可以模拟炎性病变，在成像上呈圆形强化边界，与NMOSD相似。然而，髓内脊髓转移可能更倾向于其圆形强化边界被两端的火焰状锥形覆盖，这不是炎症/自身免疫性脊髓病的典型特征。在我们的患者中，扩张性脊髓病变在头侧和尾侧的变细对于炎症/自身免疫性脊髓病来说是不寻常的，可能偏向脊髓肿瘤（图2，a - f）。转移性脊髓病变通常在t1加权图像上表现为低信号强度，在t2加权图像上表现为高信号强度，但本例患者的脊髓病变在t1加权序列上表现为等信号强度（图2）。如果患者在接受甲基强的松龙或血浆置换治疗后症状继续恶化，或者患者在随后脊髓成像显示持续增强，则应怀疑纵向广泛脊髓病的肿瘤原因。脊髓活检可能是诊断的必要条件。

	炎症性/自身免疫性脊髓病	脊髓肿瘤
临床病程
疾病的时间进程	急性至亚急性	亚急性至逐渐/隐匿
诱发事件	在神经系统症状发作前可能有既往感染史或疫苗接种史	可能的原发性肿瘤病史
对免疫抑制治疗的反应	症状改善	通常症状没有改善在某些情况下（例如淋巴瘤）症状可能会改善
CSF	淋巴细胞增多存在 CSF 相关抗体	神经胶质瘤患者的细胞计数通常正常，不存在CSF 抗体
MRI特点
位置	边界清楚且偏心，通常位于后部位置，影响脊髓的部分横断面，例如 MS。中心位置的病变见于ADEM、NMOSD或MOGAD	通常位于脊髓的中央或累及脊髓的整个横截面积
单发or多发	通常位于脊柱和/或大脑的多灶性病灶脊髓中可见单个病灶	通常脊髓中单个病灶多个病灶可提示转移
分布	通常离散且节段短，例如 MS。 NMOSD、MOGAD 或神经结节病中纵向广泛跨越 ≥3 个椎节段	可能为局灶性或弥漫性
水肿	通常为非膨胀性，伴有轻微水肿。在 NMOSD 或 MOGAD 中可能急性表现为膨胀型	通常为膨胀性，伴有明显的水肿有时可在病变两端（上下）用火焰状锥形覆盖
增强	可变增强增强通常在症状出现 1-2 个月后停止	即使在症状发作 3 个月后仍持续增强

最终诊断

尽管接受了多个疗程的免疫抑制治疗，包括 IVIG、大剂量类固醇和血浆置换，但扩大的、钆增强的颈髓病灶和症状进展缓慢，这促使我们对患者的颈髓病变进行活检。她于 2022 年 8 月下旬接受了 C2-C7 椎板切除术以进行病变切除和活检。病理证实弥漫性中线神经胶质瘤，H3 K27M 突变体，WHO。4 级（图 2，G-H）。手术后，患者出现腿部感觉丧失和全身刺痛感。她很难从躺着的姿势坐起来。神经系统检查显示她的左三角肌、腕屈肌、腕伸肌和左手内在肌肉明显 1/5 无力，左二头肌和肱三头肌 0/5 无力。她的右臂和左腿有 4/5 的无力，右腿几乎保留了 5-/5 的力量。她被转诊至神经肿瘤学和放射肿瘤学，以获取有关弥漫性中线神经胶质瘤的治疗指导。

讨论

H3 K27 突变的弥漫性中线胶质瘤是最近描述的一种实体，于 2016 年首次被添加到世界卫生组织肿瘤分类中，对应于 4 级诊断。这些肿瘤通常位于脑桥中，只有少数病例发生在脊髓中。最近一项对 35 例脊髓 H3 K27M 突变弥漫性中线神经胶质瘤的研究确定了横跨颈部（29%）、颈胸（20%）、胸部（43%）和胸腰椎（9%）区域的受影响位置。预后往往较差，伴有神经系统功能迅速下降。

在我们的案例中，有几个不寻常的特点。首先，除了扩张性增强颈髓病变外，非增强胸部病变的存在使我们最初担心复发过程更符合炎症/自身免疫性病因，而不是肿瘤病因。H3 K27M 突变弥漫性中线胶质瘤是多灶性的，这是极不常见的。最近的一项研究发现，在确定的 24 例弥漫性中线胶质瘤病例中，所有病例都发生在一个位置，并且没有明显缺乏对比增强的病变。然而，髓内脊髓肿瘤可以是多灶性的，文献中有一些非增强脊髓肿瘤的病例，特别是血脑屏障相对完整的低级别肿瘤降低了造影剂增强的程度。因此，脊髓肿瘤可能会出现多灶性甚至非增强性病变。

该患者病例的另一个特点是对抗炎/免疫调节治疗（包括 IVIG 和高剂量类固醇）有初步改善和反应，这促使我们考虑炎症/自身免疫过程的可能性。然而，对抗炎治疗的反应可能是由于神经胶质瘤的血脑屏障破裂后 CNS 浸润免疫细胞减少，当脊髓水肿减轻时，这可能导致症状改善。脊髓淋巴瘤是一种不同的肿瘤类型，对类固醇特别敏感，导致临床症状和 MRI 结果的初始短暂改善。因此，对类固醇的反应不一定支持炎症/自身免疫性原因。在脊髓肿瘤中可以看到不连贯的时间病程和对类固醇的反应。

最终，患者的表现有几个危险信号，表明炎症/自身免疫性脊髓病是恶性肿瘤。她的症状发作隐匿，并且在 7-8 个月的时间内缓慢进展，这与肿瘤有关。在炎症性/自身免疫性脊髓病中，从症状发作到最严重的时间进程通常较短且更亚急性。一些传染性脊髓病，例如结核病或梅毒感染，也可能隐匿出现，应排除，尤其是当有任何同时出现的感染症状时。患者临床症状的最初轻度表现与 MRI 上观察到的广泛脊髓病变之间的分离可能进一步提示炎症/自身免疫病因上的缓慢肿瘤生长。除了时间延长外，患者还存在扩张、增强的脊髓病灶，需要高度怀疑肿瘤。虽然在炎症/自身免疫性疾病（如 NMOSD 或 MOGAD）的急性期可见扩张性脊髓病变，当病变在发病 3 个月后持续增强或抗炎治疗后症状继续进展时，这是一个危险信号。

由于该患者病例的上述危险信号，进行了脊髓活检以得出正确的诊断并指导治疗。对于有进行性症状病变的患者，当诊断不明确时，或者当临床放射学病程不典型或治疗后表现不如预期时，应考虑进行脊髓活检。尽管全身 PET 有助于证明与肿瘤有关的脊髓病变代谢亢进，但仍需要活检以进行组织学特征和诊断确认，以指导治疗计划。最初可能不愿意进行脊髓活检，因为担心由于脊髓的附带损伤而具有并发症风险（高达 21%）的侵入性操作。此外，脊髓活检可能是非诊断性的，这可能会增加最初对接受手术的犹豫。虽然外科医生可以从脊髓本身内部对组织进行显微镜取样，但髓内脊髓活检（特别是如果它们还涉及病灶的切除尝试）通常是通过椎板切除术和背侧脊髓切断术进行的开放性脊柱手术。与开放性脊柱手术相关的并发症，除了神经功能缺损的风险外，还包括术后后凸畸形需要额外的稳定手术（特别是在儿科病例中）、伤口裂开和与切口相关的感染。然而，必须仔细权衡实现正确诊断的潜在巨大益处和手术的较小风险。

在该患者的病例中，最初的管理策略基于炎症/自身免疫性原因的工作诊断。然而，随着时间的推移，她的症状继续复发和进展，即使在几个月的抗炎治疗后，她的扩张性颈脊髓病变仍持续加重。因此，我们质疑最初的诊断，她接受了脊髓活检，最终发现弥漫性中线胶质瘤。我们的病例报告强调了维持扩展鉴别诊断的重要性，尤其是当临床放射学病程不典型时。对于非典型病例，可能需要侵入性诊断方法，例如脊髓活检，以得出正确的诊断。

huihui的学习笔记

写一些自己学习的记录

huihui祝大家蛇年新春快乐巳巳如意

Lancet-neu round up：2024年癫痫研究亮点:发现途径

Lancet-neu round up：2024年睡眠研究进展

Lancet-neu round up：2024年的头痛研究:偏头痛预防的新数据

Neurology 脑脊液静脉瘘栓塞术后 48 小时内自发性低颅压特征的快速临床和影像学改善

Lancet-neu round-up：2024年的运动障碍:黑盒内外

Lancet-neu round up：2024年的多发性硬化症:进化的证据和新的希望

Cell ：去甲肾上腺素介导的缓慢血管运动驱动睡眠期间的淋巴清除（唑吡坦抑制去甲肾上腺素振荡和淋巴流动）

Lancet-neu round-up：2024年的神经科学研究:血液生物标志物和脑组学的进展

Lancet-neu round up：痴呆和临床护理的相关进展2024

Lancet-neu--Round-up：2024年的缺血性卒中:多方面的进展

STROKE----2024 急性缺血性和出血性卒中的进展

Neurology---case series：脑沟高信号是脑淀粉样血管病相关炎症的早期影像学表现

BMC-MED---尿激酶VS标准内科治疗对于小卒中的疗效

Meta-可改变的危险因素与缺血性卒中TOAST亚型的相关性（看看不同研究中TOAST分型各种类的占比~）

BMJ Ch-ristmas特刊：年龄与机器对抗——大型语言模型对认知障碍的易感性（给AI测Moca评分）

Neurology----梅毒脑炎的血管壁 MRI 特征

2025 明天会更好！

Neurology---Pearls & Oy-sters: 局灶性皮质发育不良的早期发育表现

AJNR--脑干和脊髓受累以及乳酸升高（LBSL）的白质脑病

AJNR--双侧穹窿梗死

IMPACT（单硝酸异山梨酯联合丁苯酞改善急性缺血性脑小血管病卒中残障）研究招募分中心啦！！！

【初拾山海】免费活动！12月15日（周日）| 奥林匹克森林公园观鸟活动招募

【山海博物行】周末行程！12月21-22日 | 打卡江西鄱阳湖，观赏越冬候鸟

【博物绘画沙龙】

认识一下山海拾贝

nature neuroscience：颅骨骨髓通道是中枢神经系统的免疫通道

Neurology 颈动脉网（蹼）和椎动脉网（蹼）血管壁成像

Science： Review--改变对大脑免疫的理解

Lancet-neu:中国自发性脑出血术后早期与延迟乙酰水杨酸治疗的安全性和有效性（E-start） (脑出血后的抗板)

Neurology--蛛网膜囊肿相关病例

很严峻！所有神经科医生将何去何从？

Neurology：NeuroImage教学---硬脑膜动静脉瘘引起的髓质水肿一种潜在的特征性影像学发现

Neurology--临床基础科学：咳嗽的中枢机制及其神经系统影响是什么？

Neurology-珍珠与牡蛎：CIDP 难治性CIDP中抗NF155自身免疫性病理的识别

定了！全部取消：全体医护人员恭喜了！即日开始实行！

Case：与抗谷氨酸脱羧酶抗体相关的僵犬综合征1例（僵人综合征犬版）

Neurology---以皮层层状坏死为表现的不典型可逆性后部脑病综合征（PRES）

Stroke--脑静脉血栓的诊断和治疗：美国心脏协会的科学声明

Neurology--临床推理：一名 61 岁男性，进行性右腿麻木和无力 ----局灶性 CIDP

速递！特招50名神经科人员升名校免试硕士！即刻入学！在职人员优先！

AJNR--FXTAS（脆性 X 震颤共济失调综合征）

Stroke--指南---2024中风一级预防指南：美国心脏协会/美国中风协会的指南

Neurology--临床推理：一名 66 岁 Sezary 综合征女性进行性周围神经病变-----神经淋巴瘤病

Nature---昼夜节律影响中风治疗效果？这篇Nature文献揭示神经保护疗法的潜在转化困境

Radiology case report--托珠单抗治疗伴有屏状核病变的COVID-19相关脑病1例

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉