诸位无恙，我是白发渔樵。
先解释一下药反，正常病人喝了药，症状会消失或者减轻，但有些病人喝了药之后，或者突然病情加重，或者出现另外的症状，但这种是暂时的，短期不适后，病情会立刻好转，甚至完全康复。这种现象也叫做瞑眩，有个说法“药弗瞑眩，厥疾弗瘳”，指的是一些重病大病长期病，想康复往往会有这么一个瞑眩的过程。
随之而来就出现了一个问题，给病人用药之后，怎么判断病人出现的异常是瞑眩呢？还是用错药了呢？或者该随证治之换方了呢？
最开始是白羊同学和我说的，它们小组似乎发现了药反的规律，提出了一个假设，即药反必然是在方证药证范围内，我听了之后只是觉得挺好，而且挺有道理，但没有特别在意。白羊同学当时正好在治一个病人，开了桂枝附子汤，病人喝了一次之后，第二天就一直想睡觉，因为但欲寐有机会是附子证，所以根据药反的假设，这是瞑眩，从而继续坚定的用桂枝附子汤，之后果然但欲寐的情况好了。
我之所以没有太在意，是因为这也算情理之内的，往往病人出现的症状仍然属于这个药方的方证药证的话，医生依然会开这个方，所以有无这个假设，似乎影响不大。对熟悉方证药证的医生来说，并不会改变它们的决策；对不熟悉方证药证的医生来说，更加无从判断。
但是一件事情完全改变了我的认识，我发现这个药反假设非常非常重要。因为它们小组里另外一个李琴同学，向我反馈了一个五苓散的医案。
她说最近治了一对不孕不育的夫妻，这对夫妻的主诉并不是不孕不育，女的是痛经，用了当归四逆加吴茱萸生姜汤就好了。男的比较麻烦用了很多方随证治之，开始是因为舌紫也用了当吴调理体质，降血糖，但似乎效果不明显，不过喝了两个月，原来紫色的舌质变粉了，于是随证治之就开始了。
病人出汗盗汗非常严重，且有水饮，胃口不好，先是用茯苓泽泻汤，舌头变干了，胃口好转，换用白虎加人参汤，舌干变好，晚上盗汗没了，自汗好了一点点，之后出现柴胡桂枝干姜汤证，给了柴桂姜后，对应症状消失，但出汗还在。桂枝加黄芪汤也用了，因为有吃饭出汗，还用过黄芪芍药苦酒汤，栀子豉汤，汗都能减少点，但还是很多。
病人有一个很特别的症状，每天五点下班，会非常非常困倦，走在路上都能睡着的那种。因为同时有“以饮一斗，小便一斗”的情况，给了肾气丸，尿黄好转，但还是出汗，定时困倦依然有。一直到最近，病人媳妇突然说病人有口臭，加上呃逆，给了生姜泻心汤，喝之前舌头又是干燥的，喝完舌头水润了。
病人还一直存在脚后跟疼痛的情况，用过附子剂无效，加上口渴喝水不解，以及自汗出，舌头水润，五苓散证来了。就让病人天天吃五苓散。
关键来了，病人开始吃五苓散是无效的，李琴嘱咐一天吃三顿，每次饭后服用。期间李琴自己病了一场，我有给过五苓散，让她口渴想喝水的时候就混入五苓散一起喝。然后李琴更改了那个病人服用五苓散的方式，让他渴了就服用五苓散。
于是奇迹就出现了，每天五点的定时困倦越来越好了，脚后跟疼痛也好转了，之后他媳妇怀孕了。
注意，我给病人开五苓散，嘱咐口渴时候服用，是有的，而且不止一次，但是也不是每次，一般是针对口渴严重的病人说的。我想法很简单，反正你口渴要喝热水的，往热水里加一点五苓散顺口喝下去，就不用特别去想喝药的事情了。没想到，李琴把这个当做了五苓散的正确打开方式，更没想到，这个恰恰正是五苓散的正确打开方式！
伤寒论六经病每一个都有一个欲解时，即每一经病最容易解的时辰，同时，这个欲解时，也是病情发作最严重的时候。胡老认为这个欲解时的条文不对，不对特指发病时辰。
但我们可以删减这个“欲解时”的内涵，，以增加这个概念的外延。我们把欲解时的时间段去掉，仅仅保留发病时即欲解时这个规律。看过我的书的小伙伴应该知道，书里有一条伤寒论第三定律，药物之作用在症状上，病人的症状越明显，用药越有效，也叫做药物作用律。李琴的医案，饭后服用五苓散无效，口渴服用五苓散有效，也印证了这点。为什么会这样呢？因为发病时即欲解时啊。肚子饿了才能吃得下饭，口渴了才喝得了水，症状本来就是一种特殊的生理需求，当然是在身体需要这个药的时候给药才最有效了。
好了，现在回到瞑眩反应。为啥药用对了会出现瞑眩反应呢？而有瞑眩反应能证明药用对了呢？我们把发病时即欲解时这句话倒过来就是答案了：
因为欲解时即发病时。
李琴那个病人在饭后并没有出现口渴，他出现口渴的契机是什么我们不知道，可能是因为时间，有的病白天严重有的晚上严重，也可能是身体形态，有的站起来严重有的躺下严重。既然这种契机可以由各种因素形成，那么为什么这种导致症状严重的契机不能是药呢？医生用对药了，病人的病马上就要解了，欲解时即发病时，病人在得到需要的药后，身体抗病能力增强了，抗病过程更加激烈了。
再来看药反假设，药反只会出现在该药方的方证药证中。比如白羊那个病人，喝了桂枝附子汤后，当天更加困倦了，此时应该按部就班的第二天继续用桂枝附子汤吗？当然不是！
欲解时即发病时。
病人口渴时候给五苓散才最有效，所以当第一剂桂枝附子汤引起了病人更严重的桂枝附子汤证的时候，就应该马上给第二剂桂枝附子汤，而不是等到第二天，这才是药反假设真正的价值所在！第二剂附子汤并不需要去管此时病人“欲解时”的窗口是地球自转造成的，还是人为药物造成的，只要桂枝附子汤的“欲解时”窗口一旦打开，用桂枝附子汤就行了。
药反假设的重要性不亚于我在书里提到的伤寒论三大定律，于是，我把它称为伤寒论第四定律，药反律。事实上，药反律和药物作用律正好是欲解时的一体两面，一个是药物制造出的欲解时窗口期，另一个则是病人自发的欲解时窗口期。
一旦药反律确定了之后，很多难题可以迎刃而解。当病人喝了补药后，出现一些症状加重，那么不属于药反范畴，此时要随证治之，用攻药解决，当然有些病人不用攻药也会自己好，那就和生病的病人，休息几天病自己好了一样。而用攻药的时候，发现症状加剧，本来就是攻药的方证药证适用范围，那么代表胜利就在眼前，是可以加大药量，或增加服用次数的。
另外伤寒论上一些药方的方证药证并不全，此时在用药的时候，能够根据病人的药反情况，来扩大药方的方证药证。比如李琴用柴桂姜治过乳腺结节、甲状腺结节、子宫肌瘤、肝硬化，病人喝了药之后，乳腺结节的乳腺剧痛，甲状腺结节的甲状腺剧痛等，这属于药反，基本是在方证范围内。但子宫肌瘤常规考虑是桂枝茯苓丸，虽然柴桂姜方证里也有小便不利，但从没想到作用会那么直接剧烈。
最后贴一下他们小组的坐诊地点和联系方式：
王涛，甘肃省会宁县县医院中医康复科，手机/微信号：17389430015
李琴，重庆市江北区第二人民医院，中医门诊，微信：18223032626
王涛就是白羊了。其实它们小组还有一个同学叫淡竹，父亲也是一名中医，算得上中医世家，但淡竹还只是助理医师，没有处方权，所以这里就不贴了。
文章面向中医，患者若有同类症状，须在医生指导下用药。
更多伤寒论观点，可参见伤寒论开蒙书籍：《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》
若要申请加入东汉末年伤寒抱团读书群，请添加微信号:13154333346 微信名:天使
