正畸过程中误吸和误吞的急救措施
正畸失败的预防和对应方法系列文章❷
下面介绍正畸治疗中可能会发生的险情和事故案例，并对其应对措施进行解说（图1）。
图1 险情和事故
由此可见，“险情”和“事故”不是按行为类型区分的，而是按结果区分的。
笔者对自家机构口腔正畸科3年内的误吞误吸案例或有误吞误吸风险的案例进行调查后，发现误吸案例为零，误吞案例有5例，风险案例有10例（图2）。发生率占总患者数的0.02%。相比其他科只高不低。
误吞误吸弹簧、片段弓、四眼扩弓簧等弓丝类的有5例，误吞误吸托槽、颊面管、舌侧扣之类的有4例，其他还有结扎丝、卡环等。发生在诊室的有2例，发生在自家的有13例，大多发生在诊室以外的地方。所有案例发生时都拍摄了胃部、腹部X光片，进行了内科诊察。观察一段时间后，再次进行了X光片检查，确认排泄情况。而最近发生在诊室的误吞结扎丝的案例，则是经医生判断，在当天内通过内窥镜进行了摘除。所有案例都依照医疗安全管理手册作出了迅速、妥善的应对，因此没有发展成医疗纠纷。
正畸治疗中所用的材料都有误吞误吸的风险，再加上有些机构具有隶属于教育机构这一特殊性，参与诊疗的多为经验尚浅的口腔医生，为了普及教育、提高技术，可以导入失效安全（fail-safe）*进一步防止误吞误吸。
*失效安全（fail-safe）……对设备或装置采用能够保持功能的技术设计，确保其故障或使用不当时也能安全运行的系统。原本是美国通过核动力战略轰炸机防止意外战争所用的术语。
图2 临近排泄的误吞颊面管
2.发生误吞误吸时的应对
首先要分清“误吞”和“误吸”（表1）。紧急度、初期应对取决于医生的判断。
矫治器、修复体等掉入口腔深处时，会引起吞咽反射。多数情况下是从食道进入胃，因此生物反应较少（误吞）。使用吸唾器时有可能吸出，因此需要翻找一下牙椅的截止过滤器。而类似突然呛到这种情况，可能是进入了呼吸道（误吸），因此要进行应急处理，拨打急救电话后，试着通过背部扣击（图3）、腹部冲击（图4）、胸部冲击等方法去除异物。持续施救，直至梗阻物排出，或患者失去意识。一旦患者失去意识，须持续做心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。
笔者所在的机构发生误吞误吸时，会按照图5所示的流程表，联系口腔麻醉科，拍摄胸片。发现误吞物的存在及其部位后，向患者及其家长充分说明情况，在确认排出前进行观察等待，记录到诊疗记录上。如果是误吸，则按照流程表，拨打急救电话，交由内科、耳鼻咽喉科处理。这时最好将类似误吸物的东西拿给人看，便于说明。
表1 内科应对误吞误吸的基本思路
❶消化道异物……误吞
消化道异物是指进入食道、胃、肠等消化道部位的异物。
消化道异物中，食道异物需要立即去除。
进入胃内的异物，原则上等待其自然从便中排出，观察一段时间。
也有一些例外，纽扣电池等电池类要用磁铁摘除。尖端锐利的异物也最好摘除，这样比较安全。
❷呼吸道异物……误吸
呼吸道异物重者可致人窒息死亡。
呼吸道异物的初期症状有咳嗽、窒息样呼吸困难，甚至会出现发绀。
异物嵌在声门下腔时，会引起呼吸道阻塞，严重时会出现窒息症状。
喉头异物：声嘶、失声、犬吠样咳嗽、呼吸困难。
气管异物：伴有喘鸣的咳嗽、呼吸困难、发绀，尤其是食饵性异物，症状更重。初期症状稳定下来后，可能会持续无症状。
支气管异物：初期症状为咳嗽、喘鸣、呼吸困难。之后会经过一段时间的无症状期，伴有咳嗽、痰，随着时间的进一步推移，会出现独特的臭气症状。尤其是植物性异物，会引起肺炎，继而发展成阻塞性肺炎。
大致分为消化道异物（误吞）和呼吸道异物（误吸）进行应对。
误吞误吸直到确认排出才算结束。对医疗相关人员来说只是单纯的误吞，却会让患者持续多日焦虑不安，误吞后3天左右再次联系患者，确认其身体状况有利于维持今后的医患信任关系。
图3 背部叩击法
施救者用力叩击患者背部中心多次。
图4 腹部冲击法
施救者站在患者身后，双手环绕在患者腰部附近。一手确认脐的位置，一手握拳，拇指侧顶在脐上剑突下。用确认脐的手握拳，向上快速施压冲击。
图5 笔者自家机构发生误吞误吸时的应对
3.避免误吞误吸的措施
所有口腔治疗都要在处理前确认器材、器具的安全性，向患者说明处理内容，让患者配合。处理过程中，注意不要用湿的手指、器具把持材料。下面以容易引起误吞误吸的处理为例，罗列具体的预防措施。
❶正畸治疗过程中的带环安装、粘接
先确认有无咬合干扰。
再做好粘接、酸蚀、隔湿，确保视野明亮。
在咽部铺垫纱布，安装带环时面朝治疗侧，避免掉入咽部（图6）。粘接时如果掉入口内，应采取侧卧位。不要让患者立即起身（图7）。
第二磨牙的直接粘接型颊面管必须进行弓丝末端回弯、连续结扎。
安装装置后，最终必须确认有无咬合干扰。
图6 安装带环时的误吞误吸预防措施
安装带环时在咽部铺垫纱布，面朝治疗侧进行处理。
图7 粘接时掉入口内时的预防措施
带环、托槽等掉入口内时，应采取侧卧位。不要让患者立即起身。
❷横腭弓、四眼扩弓簧、舌侧附件
拆除装置时，在咽部铺垫纱布，用牙线、结扎丝等固定住装置进行拆除（图8）。
第二磨牙直接粘接型颊面管的安装通过连续结扎、弓丝末端回弯、Tie-back结扎施行失效安全（图9）。
安装拉簧时，不仅要挂在牵引钩上，还要通过结扎丝等施行失效安全（图10）。
安装半活动式装置时，通过结扎丝和弹力圈施行失效安全（图11）。
图8 拆除装置时的误吞误吸预防措施
避免拆除横腭弓、四眼扩弓簧时误吞误吸的失效安全。拆除固定式装置时，用牙线等固定住装置进行拆除。
避免拆除舌侧附件时误吞误吸的失效安全。用牙线、结扎丝等固定住装置进行拆除。
图9 颊面管、托槽误吞误吸预防措施
避免颊面管误吞误吸的失效安全。将连续结扎（9a）、弓丝末端回弯（9b）组合在一起，可以降低第二磨牙颊面管误吞误吸的风险。
避免托槽误吞误吸的失效安全。将连续结扎、弓丝末端回弯、欧米茄曲组合在一起，可以降低托槽误吞误吸的风险。
图10 拉簧误吞误吸预防措施
拉簧的失效安全。10a为只挂在第一磨牙颊面管牵引钩上的拉簧。存在误吞误吸风险。10b用结扎丝对拉簧和颊面管进行了结扎，施行了失效安全。
❸向患者说明误吞误吸风险
治疗后向患者及其家长对装置进行说明，并以书面形式提醒他们注意装置的破损、脱落可能会引起误吞误吸。为了避免患者在自己家中误吞误吸，还要说明装置松动、脱落时该如何应对。
据调查显示：误吞误吸的主要原因是不够小心、确认不到位。因此，笔者自家机构口腔正畸科开展了医疗安全教育，在诊疗中彻底导入失效安全，确保发生误吞误吸时能够依照手册进行妥善的应对。
图11 半活动式装置误吞误吸预防措施
半活动式装置的失效安全。通过结扎丝和弹力圈对半活动式装置施行失效安全。
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