第383期
术者：刘远亮 何鑫 李明耀 贾白雪 于秋红 马宁
临床病史及影像分析
患者老年男性，主因“头晕、发作性意识丧失2月余”入院。头MRI示“右侧小脑半球新发梗死”（图1）。
图1
弓上CTA示II型弓，右椎动脉V4段-基底动脉连接处狭窄，左椎动脉V4段重度狭窄，右颈内动脉C1段钙化（图2A）；头部MRA示右椎动脉V4段-基底动脉连接处闭塞，左椎动脉V4段闭塞，后交通动脉未开放（图2B，C）。
图2
既往史：糖尿病。吸烟、饮酒史40余年。
神经系统查体：神清，语利。余无明显阳性体征。
口服：拜阿司匹林、氯吡格雷双抗及积极控制危险因素。
术前诊断
基底动脉近段重度狭窄
左椎动脉V4段重度狭窄
术前讨论
结合患者病史及相关影像学检查，考虑基底动脉为此次事件责任血管，可行支架植入术改善血管狭窄，降低卒中复发风险。相关风险：穿支事件、斑块脱落致栓塞事件、急性/亚急性血栓事件、血管夹层、血管破裂、围手术期高灌注、支架内远期再狭窄等。
治疗过程
全麻成功后，右股动脉入路。造影：双颈内动脉、双大脑中动脉及双大脑前动脉血管通畅，显影良好，未见明显前循环向后循环代偿（图3A-D）；基底动脉近段重度狭窄,狭窄毗邻双侧小脑下前动脉，双侧大脑后动脉顺行（图4A，B），左椎动脉V4段闭塞（图4C，D）。
图3
图4
6F导引导管置于右椎动脉V2段远端，局部放大造影同前（图5）。
图5
路径图下，Transend微导丝（205cm，0.014″）放置右小脑上动脉（图6）， Emerge球囊(2.0mm×15mm)扩张病变。
图6
撤出球囊，沿微导丝送入Maurora药物洗脱支架（3mm×12mm），准确定位，充盈球囊，释放支架（图7）。
图7
支架释放完毕后造影显示支架贴壁良好，残余狭窄约10%，前向血流改善，双小脑下前动脉血流正常（图8）。
图8
观察10分钟后复查造影显示基底动脉前向血流好，支架内无急性血栓形成，穿支血管无急性闭塞征象。结束治疗。
术后2小时患者出现头痛、左侧肢体麻木、无力（上肢肌力4级，下肢肌力5级），行头CT检查未见出血。术后第一日，查体有水平眼震，左上下肢肌力2级，行急诊头MRI检查提示右侧延髓及小脑半球新发梗死，考虑穿支卒中及小脑下前区域栓塞（图9）
图9
患者术后第一日行高压氧治疗，具体方案：时长120分钟，治疗压力2大气压，升压30分钟，稳压吸氧60分钟，减压30分钟。治疗时监测血压呼吸、心率、氧饱。术后第二日临床症状明显缓解，眼震消失，上下肢肌力恢复至5级。
讨论
本例患者术后出现神经功能缺损症状，急查核磁提示穿支梗死，另外右侧小脑半球新发梗死考虑系栓塞。明确诊断后立即联系高压氧科进行治疗，其后临床症状明显改善，拟再嘱患者继续3-5次高压氧治疗。
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