夏季频发，小小虫子大有来头

作者：宿诣晗，广西中医药大学

指导老师：黄辛艺 广西中医药大学第一附属医院

图1恙虫（图片来源于网络）

恙虫病东方体是恙虫病的病原体，恙虫病东方体（Orientia tsutsugamushi，Ot），又名恙虫病立克次体，属变形菌纲α亚群立克次体目立克次体科立克次体属。恙虫病的病原体虽然仅有Ot一个，但它能够迅速从宿主、传播者和病人身上分离，并且在疫源地的生态群媒介传递中，发挥了不可或缺的功能。近年来，由于人类对该病认识不足，致使许多地区出现了新的病例或疫情。Ot具有很多种不同的基因型,但在国际标准参考种中，具有三个完全不同的型，它们是Karp型、Kato型和Gilliam型。不同基因型之间存在着明显差异，但这些差别对诊断并无帮助。在我国的研究中，Ot的主要基因型为Gilliam型，而后是Karp型，出现相对较少的就是Kato型^[4]。

图2立克次体电镜图（图片来源于网络）

恙虫病东方体实际上是革兰阴性球杆菌的一种变种，这种菌主要在细胞内寄生并攻击宿主的内皮细胞，从而导致机体出现播散性血管炎和血管周围炎等症状。这种病原体能够感染多种动物，包括哺乳动物、鸟类、鱼类等，其中以蜱为最常见。恙虫病东方体通过恙螨幼虫叮咬进入人体，这些幼虫在局部繁殖后会进入血液，从而形成恙虫病东方体血症。在恙虫病东方体死亡的情况下，其释放出的有毒物质有可能触发全身性的毒血症和多个器官的衰竭，最终导致病变^[5]。恙螨在恙虫病东方体中既是优势传播途径又是主要储存宿主，病原体具有在恙螨体内经卵垂直扩散的能力。恙螨一般呈螨岛状群居灌木上。人在进入恙螨活动区与之接触后，若受到带菌幼虫叮咬，则会导致恙螨唾液腺内的恙虫病东方体释放进入叮咬组织内，先感染吞噬细胞和内皮细胞再向周围淋巴结转移，进而感染全身许多脏器，引起系统性感染^[6]。

图3恙虫病传播途径（图片来源于网络）

恙虫病是传染病，但是它是通过恙螨幼虫叮咬进入人体的疾病，不会出现人传人。恙虫病如果想传染给别人，必须具备传染病流行的三个基本条件，即传染源、传播途径以及易感人群。鼠类是恙虫病的主要传染源，恙螨是恙虫病的传播媒介。恙虫病可通过恙螨幼虫叮咬传播给人，并不会由患者直接传播给另一个人，人患恙虫病后虽然血液中也有恙虫病东方体，但被恙螨幼虫叮咬的可能性极小，故患者作为传染源的意义不大。

恙虫病的主要临床症状包括突然的高热、头部疼痛、背部疼痛、大量出汗和呕吐、淋巴结肿胀、肝脾增大等，而特定的焦痂或溃疡、皮肤疹子等症状则可能出现在恙螨幼虫咬伤的部位^[7]。恙虫病东方体会释放毒素，影响如皮肤、肺、心脏、肝、肾、血液和中枢神经系统等多个体系。也正因为如此，恙虫病的临床表现极为复杂，需结合临床症状与检验结果才能做出正确判断。比如皮肤上的特异性损伤通常出现在会阴和腹股沟等区域，这些可作为诊断的参考。然而，诸如发热和淋巴结肿大等症状与流感、疟疾、登革热等疾病相似，有时还可能发生并发感染。对于恙虫病患者而言，疾病发作后的前两周是就诊的最佳时机，患者此时应多休息、补充水分，以保持体内水和电解质平衡。患有高热的病人可以服用解热镇痛药物；而皮肤有特定病变的患者则可以涂抹氯霉素或红霉素等外用药。恙虫病的治疗需要考虑病原体东方体是细胞内寄生微生物的特性，故治疗上应选择能穿透宿主细胞膜的脂溶性抗生素，如四环素、喹诺酮和大环内酯类抗生素。相对而言，氨基糖苷类、头孢类和青霉素等抗生素因难以穿越细胞膜，其治疗效果通常不佳^[8]。

图4恙螨咬伤导致的焦痂（图片来源于网络）

恙虫病的检查主要以实验室检查为主：

1、血清学检测，作为诊断恙虫病的主要方法。在感染恙虫病东方体之后，所产生的IgM抗体在七天之内可以被检测到，而IgG抗体则在初次感染后的十四天以及再次感染后的七天内呈现；酶联免疫吸附法（ELISA）具有操作简便、灵敏度高和特异性强的优势，但其缺点是容易受到温度、时间等因素的影响，并且成本相对较高；间接血凝试验由于具有简便快速、结果可靠、价格低廉等特点被广泛使用，但需要进行多次血清稀释或标本采集才能得到准确结论，因此应用受到限制。外斐试验作为早期的诊断辅助试验，其优势在于成本相对较低，但同时也存在明显的不足，特别是在敏感性和特异性方面表现不佳。间接血凝抑制实验虽然能有效地对恙虫病进行早期筛查，但是由于存在交叉反应，所以应用受到很大限制。用于恙虫病诊断的其他方法还包括免疫酶染色技术和补体结合实验等^[9]。

2、分子生物学检测中，核酸扩增技术为恙虫病东方体感染检测提供了一种灵敏且特异的方式。恙虫病东方体一旦侵入人体，它会对焦痂区域的内皮细胞和血液中的单核细胞造成感染。在这种情况下，可以利用特异的病原体作为抗原进行诊断。在这种情况下，可以采集焦痂、全血或血液中的白细胞层，这有助于检测恙虫病东方体的特定核酸目标。目前已经发现了一些与恙虫病有关联的特异核酸靶标的表达，但是这些结果都是基于单个样本上进行研究，而对于多个群体之间是否存在差异则没有报道。从检测的灵敏度来看，全血的灵敏度低于焦痂和血液的白细胞层。目前广泛使用的核酸目标包括16srRNA基因、47kDa蛋白基因、56kDaTSA基因、热休克蛋白GroEL基因以及多拷贝接合转移蛋白TraD基因。由于这些基因均存在着一定的缺陷，所以不能满足目前对恙虫病东方体内特异性核酸靶标研究的需要。恙虫病东方体在全血中的数量相对较少，而采用多拷贝的TraD基因相较于单拷贝的47kDa蛋白基因（每毫升血有十三个拷贝）展现出了更高的检测灵敏度。目前，针对恙虫病东方体特异核酸靶标研究多集中在噬菌体裂解肽库单链多肽序列上。针对恙虫病用东方体特异性核酸靶标检测的主要技术手段有以下几种方法：PCR/实时定量PCR、环介导的等温扩增技术以及重组酶聚合酶扩增方法。与对价格要求更高的仪器进行PCR/实时定量PCR检测相比，环介导等温扩增技术和重组酶聚合酶扩增技术只需简单的恒温控制设备，而且其检测时间可以缩短到30分钟以内，同时检测灵敏度也接近实时定量PCR。

3、病原体分离培养，从临床样本中分离并培养恙虫病东方体。恙虫病东方体是专性胞内寄生菌，因此病原分离培养比较困难。通过使用临床全血或血液白细胞层样本，进行敏感动物、敏感细胞或鸡胚的接种。用含有适当浓度的肝素溶液处理这些样品，可以获得比较好的效果。作为一种常见的敏感生物，实验小鼠腹腔被接种了肝素抗凝血全血，以观察其生理上的变化，并利用姬姆萨染色和PCR技术来探测实验小鼠体内恙虫病东方体的存在。结果证明，使用这种技术可以成功地分离出恙虫病东方体并能鉴定其种类。在细胞的分离和培养过程中，Vero、HeLa和L929这几种敏感细胞是经常被使用的，它们被用于将抗凝血剂接种到这些敏感细胞上进行联合培养。鸡胚的分离培养方法是将抗凝血物质接种到7至9日龄的鸡胚卵黄囊中，以促进其生长和分离^[10]。

4、宏基因组测序，可以从脑脊液、血液、肺泡灌洗液、痰等样本中提取所有的DNA和/或RNA，然后与特定的生物数据库进行比对和鉴定，最终确定责任性的致病菌。通过本研究发现，这种新技术能够有效地应用于医学临床工作当中，具有很好的发展前景。这一检测方法的突出优点在于其高度的无偏见性，可以直接对样本中的所有核酸序列进行分析，其灵敏度和特异性都明显优于传统的检测手段，并且能在48小时内完成整个检测过程^[11]。

在以上四种方法中，最常见且方便快捷的是血清学检测，适用于后期恙虫病的检测，而分子生物学检测具有灵敏度和特异度高的优点，更适用于前期恙虫病的检测。目前大多数医院临床实验室采用的检测方法依然是外斐试验法，外斐试验是一个较简单且经济实惠的诊断试验方法，但其敏感性和特异性均较差^[12]，很容易导致漏诊误诊。如高度怀疑恙虫病，建议加做宏基因组测序，以提高检出率。

以恙虫病的临床表现与实验室结果为依据来进行综合判定，并且在恙虫病流行的区域、流行的季节（夏秋季偏多）中，一旦有不明原因的骤然高热或是淋巴结肿大的状况，就必须仔细询问病史，考虑是否存在恙虫病的可能性，在对患者进行身体检查时应认真查看其皮肤是否有焦痂或溃疡，关注有无皮疹、局部淋巴结肿大以及肝脾肿大等表现。在诊断的时候，要尤其注意患者在发病前21天是否曾经在或者到过恙虫病流行区，以及有没有野外活动史、草地坐卧史等情况。

切实做好防护，建议做到如下几点：

1.要注意环境卫生，用心做好环境卫生工作，无论是住宅室内还是室外，认真落实防鼠、灭鼠等事宜。

2.要维持室内湿度处于一个较低的水平上，可以通过经常打开门窗通风透气等方法，减少恙螨的滋生。

3.要做好个人的防护事宜，减少在户外草地上久坐或睡卧，以及晾晒衣被等行为。

4.在进行野外活动时，为防止恙螨叮咬，应穿上长衣、长裤，将带有邻苯二甲酸二苯酯或苯甲酸苄酯等成分的杀虫剂涂抹在裸露的皮肤上。

5.若出现疑似症状或体征，并且有过草地接触或野外活动的经历，应即刻前往正规医院的感染科进行诊治，并主动告知医生接触史等相关情况。