作者：聂愕幸
单位：云浮市人民医院
血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)是十分罕见的血栓性微血管疾病，其主要临床特征为溶血性贫血、血小板明显降低、神经精神症状、发热和肾功能不全，亦称诊断的五联征。TTP的发病机制主要涉及血管性血友病因子(VWF)裂解酶(ADAMTS13)活性缺乏，也与血管内皮细胞VWF异常释放、补体异常活化、血小板异常活化等相关。血浆中ADAMTS13活性缺乏导致内皮细胞异常释放的超大分子VWF(UL-VWF)不能及时降解，UL-VWF可自发结合血小板，导致微血管内血栓形成、微血管病性溶血，进而引起相应器官缺血、缺氧及功能障碍，引起各种临床症状[1]。
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）主要分为先天性（cTTP）和获得性（aTTP）及免疫介导的TTP (iTTP）。
获得性（aTTP）的发病诱因有以下几点:
（1）感染因素可能导致机体产生针对自身血小板的抗体，进而引起血小板破坏和消耗，出现血小板减少的情况。
（2）某些药物可能会诱导血小板膜蛋白发生变化，使其成为自身抗原，刺激机体产生相应的自身抗体，导致血小板破坏。
（3）自身免疫性疾病可导致体内产生针对血小板的自身抗体，这些抗体会攻击并破坏自身的血小板，从而引起血小板减少。
（4）恶性肿瘤会导致巨球蛋白血症，进而抑制骨髓中血小板的生成，同时也会刺激机体产生针对血小板的自身抗体，加速血小板的破坏。
（5）妊娠引起的生理改变[2]。
cTTP即Upshaw-Shuman综合征，主要因染色体9p34上ADAMTS13基因的双等位基因突变引起ADAMTS13活性重度缺乏（<5%）。
iTTP发病原因为：
（1）抑制性抗体中和ADAMTS13的蛋白酶水解活性；
（2）非抑制性抗体结合蛋白酶加速ADAMTS13在血浆中的清除，二者均可导致ADAMTS13活性减低[3]。
目前，TTP最有效的治疗方法为血浆置换治疗，通过体外血液循环去除其中的ADAMTS13抗体，补充新鲜冰冻血浆为患者提供充足的ADAMTS13，减缓微血管血栓的形成[4]。
另外免疫抑制剂也是治疗TTP得一种常见的方法，尤其对于急性TTP患者更为有效。类固醇在急性期降低抗ADAMTS13 IgG的产生从而增加ADAMTS13活性[5]。
糖皮质激素可抑制自身抗体的生成，从而减轻炎症保护器官，常和血浆置换联合应用在治疗TTP上[6]，但存在对糖皮质激素和血浆置换手段无效的患者，使TTP的治疗变得困难。
此外还有更为前沿的重组ADAMTS13(BAX 930,rADAMTS13)技术成为未来治疗的新展望[7]。
下面我们一同来看看这个案例。
患者，男，69岁，因“腹胀、解浓茶样尿2天。”于2024年08月18日收入消化内科。
入院诊断：（1）腹胀查因:胆囊炎？（2）急性肾功能不全？（3）血小板减少查因；（4）中-重度脂肪肝；（5）腹腔积液；入院后予抗氧化、补液水化、碱化尿液、激素抗炎等处理。
患者肾功能不全，溶血，血小板减少，警惕血栓性血小板减少性紫癜可能，遂转血液内科进一步诊治。转入后完善骨髓穿刺检查:骨髓涂片提示：（1）血小板明显减少。（2）红细胞碎片占8%。双肾周渗出，考虑合并肾脓肿可能，B超示胆囊炎，嘱患者流质饮食，予头孢唑肟钠抗炎治疗。18日患者突发失语，无单侧肢体偏瘫，无额纹及鼻唇沟变浅，伸舌居中，急查头颅CT后请神经内科会诊，诊断存在急性脑梗死，患者病情恶化，存在行血浆置换术指征，与家属沟通病情，拟转重症医学科进一步诊疗。转入时患者言语不清，无单侧肢体乏力及偏瘫，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适。转入查体：P:89次/分，R:20次/分，BP:143/69mmHg。神清，巩膜轻度黄染，全身皮肤无黄染，可见多处散在皮下瘀斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音约5次/分，双下肢无浮肿。
患者家属外送金域检测“ASAMTS13”活性。患者家属告知“ASAMTS13”活性初步结果为0.67%。转入诊断：（1）血小板减少查因：血栓性血小板减少性紫癜？（2）胆囊炎；（3）急性肾功能不全；（4）溶血性贫血；（5）中-重度脂肪肝；（6）腹腔积液；（7）双肾周渗出；（8）十二指肠降段局部肠壁水肿增厚；（9）低钾血症；转入后予血浆置换、抗感染、激素抗炎、维持水电解质平衡等对症支持治疗。
患者入院前曾有“冷热交替”现象，但未测体温，未能确定是否有发热的情况，入院后一直使用激素治疗，测体温正常。结合临床表现：溶血，血小板减少，肾功能不全，神经系统症状，“ASAMTS13”活性极低，诊：血栓性血小板减少性紫癜。
患者尿常规结果
患者生化结果
患者血常规结果
患者骨髓涂片结果
根据该患者临床表现：溶血，血小板减少，肾功能不全，神经系统症状。除发热无法准确求证外，似乎符合TTP诊断的五联征。有研究指出出现“五联征”的概率为42.9%，出现“三联征”的患者占54.8%[8]。该患者ASAMTS13活性初步结果为0.67%（参考值40-130%），而ADAMTS13活性在TTP发病过程中起重要作用，是诊断TTP唯一的特异性指标，也是现阶段治疗的关键。所以该患者最终被诊断为TTP，基于患者年龄69岁，极有可能为aTTP。
该患者被诊断后也积极接受血浆置换治疗，在经过一个疗程三次置换后肝功能和血小板明显的好转，后面决定继续增加血浆治疗的次数以作为主要治疗手段。血浆置换联合免疫抑制剂治疗是TTP最基础的治疗手段，它的出现使TTP死亡率从90%降至10%左右[9]。
此外，还有相研究发现了淋巴血浆置换治疗TTP的价值，发现相较于接受淋巴血置换治疗，接受血浆置换治疗的患者需更多疗程和更大血浆容量，据统计患者接受血浆置换的治疗次数约为淋巴血置换组的2倍，它们的不良反应几乎一样，由此可见淋巴血置换治疗TTP更加高效，淋巴血浆置换或许会取代血浆置换成为治疗TTP最重要的手段[10]。
TTP尽管对于大部分临床工作者比较罕见、案例甚少，但只要根据诊断规范通过临床症状和实验室检查就能及时发现或预测其发生。随着新疗法的不断出现，急性TTP治疗可能会进入一个无需依赖血浆置换的时代。但目前血浆置换在TTP治疗中仍然起着重要作用。
1.中华医学会血液学分会血栓与止血学组.血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南(2022年版)[J].中华血液学杂志,2022,43(1):7-12.
2.吴娜，齐林，成志勇等.获得性血栓性血小板减少性紫癜2例及文献复习[J].临床与病理杂志，2021，41(10):2493-2496.
3.SUKUMAR S,LMMLE B,CATALAND S R.Thrombotic thrombocytopenic purpura:pathophysiology,diagnosis,and management[J].Journal of Clinical Medicine,2021,10(3):536.
4.中华医学会血液学分会血栓与止血学组.血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南(2022年版)[J].中华血液学杂志,2022,43(1):7-12.
5.Veyradier A,Meyer D.Thrombotic thrombocytopenic purpura and its diagnosis [J].J Thromb Haemost,2005,3(11):2420-2427.
6.中华医学会血液学分会血栓与止血学组.血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南(2022年版)[J].中华血液学杂志,2022,43(1):7-12.
7.Scully M,Knobl P,Kentouche K,et al.Recombinant ADAMTS-13:first-in-human pharmacokinetics and safety in congenital thrombotic thrombocytopenic purpura [J].Blood,2017,130(19):2055-2063.
8.葛仁英,邓福维,刘盼等.42例血栓性血小板减少性紫癜患者的临床特点及预后分析[J].内科急危重症杂志,2024 ,30 (03):251-254+266.
9.COLLING M,SUN L,UPADHYAY V,et al.Deaths and complications associated with the management of acute immune thrombotic thrombocytopenic purpura[J].Transfusion,2020,60(4):841-846.
10.ZHANG Z,YUAN X,JIANG Y,et al.Effectiveness of lymphoplasmapheresis compared with therapeutic plasma exchange for thrombotic thrombocytopenic purpura:a retrospective evaluation[J].Hematology,2022,27(1):167-172.
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编辑：刘煦
审阅：王明丰
