[1]陈海娟,许勤,张传猛,等.新产程标准下阴道试产失败中转剖宫产的影响因素分析及风险预测模型构建[J].检验医学与临床,2024,21(17):2486-2491.
关键词：新产程标准; 阴道试产; 剖宫产; 预测模型; 列线图
分析新产程标准下阴道试产失败中转剖宫产的影响因素,构建风险预测的列线图模型。
选取2021年1月1日至12月31日在南京医科大学附属泰州人民医院产科阴道试产的1 888例产妇作为研究对象,依据是否发生阴道试产失败中转剖宫产将产妇分为中转剖宫产组(352例)与阴道分娩组(1 536例),收集并比较两组产妇的临床资料。采用多因素Logistic回归模型分析阴道试产失败中转剖宫产的影响因素,建立列线图模型,并绘制受试者工作特征曲线及校准曲线对该模型进行验证。
2组临床资料比较 现场回收1 888份调查问卷,有效回收率为100%。阴道分娩组与中转剖宫产组孕次、产次、身高、孕前BMI、住院时间、胎儿腹围、孕妇焦虑评分、妊娠压力评分、人工破膜、无痛分娩、导乐分娩、妊高症、接受ART、巨大儿、羊水过多、胎膜早破、缩宫素引产、水囊引产、胎心监护分类为Ⅱ类方面比较,差异均有统计学意义(P<0.05),两组其余指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组临床资料比较[M(P25,P75)或n(%)]
多因素Logistic回归分析阴道试产失败中转剖宫产的影响因素 以是否发生阴道试产失败中转剖宫产(否=0,是=1)为因变量,以表1中差异有统计学意义的变量为自变量,采用LR法对自变量进行筛选,并采用多因素Logistic回归分析阴道试产失败中转剖宫产发生的影响因素。结果显示:产次≥1次、身高高、人工破膜、无痛分娩、导乐分娩是阴道试产失败中转剖宫产的独立保护因素(P<0.05);妊高症、巨大儿、羊水过多、孕前BMI升高、住院时间延长、胎膜早破、缩宫素引产、水囊引产、胎心监护分类为Ⅱ类、胎儿腹围增加、孕妇焦虑评分升高和妊娠压力评分升高是阴道试产失败中转剖宫产发生的独立危险因素(P<0.05)。见表2。
表2 多因素Logistic回归分析阴道试产失败中转剖宫产发生的影响因素
注:-为无数据。
列线图模型的建立 将多因素Logistic回归分析中P<0.05的变量纳入列线图中,见图1。采用与列线图顶部垂直的评分尺度,对各种取值的变量进行积分计算(默认为0～100分),将所有变量的积分相加得到总分,最后根据总分线在列线图底部的预测线上得到相应的预测风险值。
图1 阴道式产失败中转剖宫产的列线图模型
列线图模型的验证 以阴道分娩组为对照,绘制列线图模型预测阴道试产失败中转剖宫产的ROC曲线,结果显示,列线图模型预测阴道试产失败中转剖宫产发生的曲线下面积(AUC)为0.90(95%CI:0.88～0.92)P<0.001,该模型具有良好的预测效果。当列线图总分≥275.60分时,阴道试产失败中转剖宫产的发生可能性为0.148,灵敏度为84.4%,特异度为79.0%。见图2。校准曲线显示,模型预测值与实际观测值有较好的一致性,平均绝对误差为0.009,其在拟合优度检验中P=0.636>0.05,表明模型校准度好。
图2 阴道试产失败中转剖宫产列线图模型的ROC曲线
新产程标准下阴道试产失败中转剖宫产影响因素分析
阴道试产失败中转剖宫产的独立保护因素 产妇身高越高,产次越多,阴道分娩的成功率越高,这与大多数研究结果类似。人工破膜是一种较为古老的诱发宫缩、促进产程进展的手术方式,但近几年研究表明人工破膜是一种侵入性操作,正确评估、适时采取人工破膜很重要。采用无痛和导乐分娩技术能有效降低剖宫产率,促进自然分娩及产程进展,是相对安全的分娩方式。因此,产程中采取有效的镇痛措施能够降低阴道试产失败中转剖宫产率。
阴道试产失败中转剖宫产的独立危险因素 研究结果表明,与正常产妇相比,妊高症产妇的剖宫产发生率明显升高。可能是由于妊高症引起孕妇全身小动脉痉挛而使子宫、胎盘血流量降低及胎盘功能损伤,易出现胎盘早剥,从而使早产及产后出血概率增加。因此,加强孕妇围生期的监测和筛查,预防和控制妊高症在围生期女性保健中占有重要地位。羊水过多还可使总剖宫产率、紧急剖宫产率及计划性剖宫产率升高。这可能是由于羊水过多所带来的压力会降低胎盘向胎儿供血和供氧,从而导致阴道试产失败中转剖宫产。孕前BMI增加与巨大儿的发生率升高有关,尤其是超重或肥胖的孕妇剖宫产率更高,既往研究也支持以上研究结论。因此,加强妊娠期营养管理不应仅限于妊娠期糖尿病患者,对于无糖尿病的肥胖孕妇也应加强妊娠期合理营养、体质量管理等知识宣教,以减少巨大儿发生,降低剖宫产率。研究表明,胎心率基线的减少或消失可以预测并发症和分娩方式。Ⅱ类胎心监护是可疑的胎心监护图形,提示胎儿在子宫内可能处于窘迫状态,这种情况在临床上非常常见,其表现形式多样而不典型。因此,及时识别和处理产程中的Ⅱ类胎心监护可以减少不良妊娠结局。既往研究结果还显示,住院时间对分娩方式有影响,住院时间越长越容易发生剖宫产。尤华等研究表明,孕产妇的心理因素是造成剖宫产大量存在的重要社会因素,孕妇焦虑和妊娠压力评分均随住院时间延长而升高,且发生焦虑和抑郁的概率也随之升高。分析原因:住院越早的产妇接受干预措施越多;产妇住院期间对医院和产房等环境比较生疏,易紧张,且住院时间越长,越易感到疲劳;产妇住院后受到病房或者产房内其他产妇影响,尤其当其他产妇出现不良妊娠结局后,其妊娠压力及焦虑症状会增加。所以,加强产前心理干预有利于顺利阴道分娩,减少剖宫产率。随着胎膜破裂时间的延长,羊膜腔内羊水保护屏障的破坏导致感染风险增加,从而引发多种严重的产科并发症,包括绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、胎儿窘迫及母体产褥感染等。为降低与胎膜早破有关的产科并发症的发生率,临床上多推荐使用催产素引产。催产素引产是一种增加子宫收缩频率、持续时间和强度的有效方法,但对于宫颈不成熟者应慎重使用。水囊联合催产素引产是一种安全、有效的促宫颈成熟方法,对于宫颈不成熟的初产妇应考虑此方法。但是,催产素可引起产妇心动过速、胎儿心率减慢和产程延长。因此,采用催产素引产过程中,医护人员应密切监测产妇。
新产程标准下阴道试产失败中转剖宫产预测模型的评价及优势
目前,国外已有一些相对成熟的阴道试产失败中转剖宫产预测模型,但采用的都是旧产程标准,且未分析心理因素对阴道试产失败中转剖宫产的影响。此外,由于人群特征、医疗资源配置等多种因素的差异,导致全球对阴道试产失败中转剖宫产的指征和诊断标准尚未达成一致,这也使得国外的预测模型不适用于我国的国情和计划生育政策。而国内的预测模型大多来自回顾性研究,病历记录的质量对研究结果有影响,同时经历了新旧产程标准的转变,且这些模型均未进行外部验证。本研究通过前瞻性研究,在实施新产程标准下,引入最新研究发现的影响因素,如住院时间、心理因素等,建立阴道试产失败中转剖宫产预测模型的列线图。本研究也存在局限性,研究设计为单中心,未进行外部验证,仅采用内部验证比较预测模型的灵敏度和特异度,区域性特征较为突出,预测模型的外推性不足。因此,未来的研究有必要采用多中心前瞻性研究,进一步阐明影响新产程标准下阴道试产失败中转剖宫产的风险因素。
综上所述,本研究构建的新产程标准下阴道试产失败中转剖宫产的预测模型表现出较高的准确性和良好的预测效率。该模型可以准确识别适合并愿意尝试阴道试产的孕妇,指导分娩方式,增强其信心,提高阴道试产的安全性,降低剖宫产率,为预防性妊娠期干预措施的制订提供一定的指导。
（参考文献略）
以上内容有删减，原文《新产程标准下阴道试产失败中转剖宫产的影响因素分析及风险预测模型构建》2024年21卷17期
作者：陈海娟1,4,许 勤1,张传猛2,刘瑞红3,赵如萍4,杨 敏4
作者单位：1.南京医科大学护理学院;2.南京医科大学附属泰州人民医院临床研究中心;3.南京医科大学附属泰州人民医院护理部;4.南京医科大学附属泰州人民医院产科
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编辑：熊欣然
审阅：王明丰
