D-D/FIB比值与重症肺炎患者发生急性呼吸窘迫综合征的关系分析

探究D-二聚体(D-D)/纤维蛋白原(FIB)比值与重症肺炎患者发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的关系。

回顾性分析2020年2月至2022年2月该院收治的190例重症肺炎患者临床资料,根据住院期间ARDS发生情况分为ARDS组(85例)和非ARDS组(105例)。采用医院自制临床资料调查表记录患者入院时年龄、性别、吸烟史、饮酒史、合并症、急性生理与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分及氧合指数。记录患者入院时的实验室指标水平,包括血常规指标[白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)水平、血小板计数(PLT)]、炎症指标[C反应蛋白(CRP)水平]、凝血指标[凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间比值(PTR)、国际标准化比率(INR)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、FIB水平、D-D水平],计算D-D/FIB比值。采用多因素Logistic回归分析重症肺炎患者发生ARDS的影响因素。采用Pearson相关分析D-D/FIB比值与重症肺炎患者氧合指数及炎症指标的相关性。绘制受试者工作特征(ROC)曲线评价入院时D-D/FIB比值对重症肺炎患者发生ARDS的预测价值。

ARDS组入院时APACHEⅡ评分高于非ARDS组,氧合指数小于非ARDS组,差异均有统计学意义(P<0.05)。ARDS组入院时CRP水平、PTR、INR、D-D水平、D-D/FIB比值均大于非ARDS组,PT长于非ARDS组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组其他实验室指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示,入院时APACHEⅡ评分升高、CRP水平升高、D-D/FIB比值增大均为重症肺炎患者发生ARDS的独立危险因素(P<0.05),氧合指数升高为重症肺炎患者发生ARDS的保护因素(P<0.05)。Pearson相关分析结果显示,D-D/FIB比值与重症肺炎患者氧合指数呈负相关(r=-0.215,P<0.05),与炎症指标CRP水平呈正相关(r=0.162,P<0.05)。ROC曲线分析结果显示,入院时D-D/FIB比值预测重症肺炎患者发生ARDS的曲线下面积为0.761(95%CI:0.692～0.830),且当D-D/FIB比值为0.260时,灵敏度、特异度分别为90.59%、57.14%。

（主要图表如下）

表1 两组一般资料比较或n(%)]

表2 两组实验室指标比较[M(P25,P75)或

表3 重症肺炎患者发生ARDS的多因素Logistic回归分析

注:-表示无数据。

ARDS是重症肺炎常见的严重并发症之一,发病迅速且病情危重,可在短时间内引起呼吸窘迫或低氧血症,增加患者病死风险。罗煜等的研究表明,成人重症肺炎ARDS的发生率为49.24%。本研究回顾性分析190例重症肺炎患者临床资料发现,有85例患者在住院期间发生ARDS,ARDS发生率略低于罗煜等的研究结果,分析原因可能与本研究中患者年龄相对较小有关,但重症肺炎患者ARDS发生率仍处于较高水平。因此,寻找与重症肺炎患者发生ARDS有关的指标并早期识别发生ARDS高风险人群,可能有助于临床早期预防ARDS的发生与发展。

既往研究已经证实,APACHEⅡ评分、CRP水平及氧合指数在重症肺炎的发生与发展中具有重要作用,且与ARDS的发生密切相关。本研究结果显示,ARDS组入院时APACHEⅡ评分、CRP水平均大于非ARDS组,氧合指数小于非ARDS组,差异均有统计学意义(P<0.05),多因素Logistic回归分析发现,入院时APACHEⅡ评分升高、CRP水平升高、D-D/FIB比值增大均为重症肺炎患者住院期间发生ARDS的独立危险因素(P<0.05),氧合指数升高为重症肺炎患者住院期间发生ARDS的保护因素(P<0.05),与既往研究结果一致。分析原因可能是APACHEⅡ评分能全面地评估重症肺炎患者的健康状况,当其评分较高时提示患者病情较为危重,且肺部损伤较重,ARDS发生风险更高。但APACHEⅡ评分涉及的指标较多,评估过程较为烦琐且耗时较长,临床使用较为不便。CRP作为反映机体炎症反应程度的重要指标,水平较高时提示机体炎症反应程度较重,会增加肺部炎症性损伤程度,最终导致ARDS。氧合指数作为反映机体缺氧程度的相关指标,其值越低提示患者氧合情况及呼吸功能越差,ARDS发生风险越高。CRP对细菌性感染引起的重症肺炎较为敏感,但在病毒感染引起的重症肺炎中水平升高不明显,可能会影响临床对重症肺炎患者炎症反应程度的判断;氧合指数受患者运动、心情起伏等其他因素的影响较大。因此,通过CRP、氧合指数判断重症肺炎患者ARDS发生风险存在一定局限性。临床还需寻找其他与重症肺炎患者发生ARDS密切相关的简单易行的指标。

有研究表明,凝血系统是重症肺炎发生时易累及且早期出现变化的系统,凝血系统功能异常是患者病情发展及多器官功能不全发生的中心病理生理环节,而ARDS是重症肺炎患者肺组织在短时间内发生急性弥漫性损伤所致。可见凝血指标在重症肺炎患者发生ARDS中扮演着重要角色。D-D及FIB为临床常见凝血指标,二者比值与单一指标相比可更加灵敏地反映机体凝血功能紊乱程度。本研究分析发生与未发生ARDS的重症肺炎患者入院时D-D/FIB比值发现, ARDS组入院时D-D/FIB比值大于非ARDS组,多因素Logistic回归分析结果显示,入院时D-D/FIB比值增大为重症肺炎患者住院期间发生ARDS的独立危险因素(P<0.05),该数值越大,患者发生ARDS的风险越高。分析原因在于,重症肺炎患者往往机体免疫力较低,炎症反应过度激活,不受控制的炎症反应会导致大量细胞因子释放,激活全身凝血系统,引起凝血功能紊乱及D-D、FIB等凝血指标水平异常。D-D由交联纤维蛋白经水解形成,其水平升高提示机体血液处于高凝状态,会导致局部微血栓,引起肺部血管内皮细胞出现缺血缺氧性损伤,影响肺部血管内皮屏障结构的完整性及功能,导致大量毛细血管内富含蛋白的液体进入肺间质并积聚于肺泡内,引起肺水肿,水肿组织与肺泡内的液体及蛋白成分会增加肺组织气体交换的弥散障碍,降低肺通气、换气功能,最终引发ARDS。同时,D-D水平较高引起的肺部血管内皮细胞损伤还会增加肺部血管通透性,加剧病原菌对肺组织的侵袭,引起急性弥漫性肺损伤,增加发生ARDS的风险。此外,重症肺炎患者局部凝血功能紊乱还会导致FIB在肺泡内大量沉积,而血液中FIB水平降低。FIB是重要的凝血因子,能够诱发红细胞在肺泡内大量聚集,引起微血管血栓形成,甚至造成组织灌注障碍,导致肺组织在短时间内出现弥漫性损伤,最终形成ARDS。李积安等的研究表明,与未发生ARDS的患者相比,发生ARDS的急性血行播散型肺结核患者血液呈现高凝状态,机体内D-D、FIB水平明显异常,这可能与凝血功能异常所引起的肺组织炎症性与缺氧性损伤有关。本研究经Pearson相关分析发现,D-D/FIB比值与重症肺炎患者氧合指数呈负相关,与炎症指标CRP水平呈正相关,与既往研究结果相似,提示凝血功能紊乱可能会通过炎症及缺氧途径加重肺部疾病患者肺组织损伤,导致ARDS的发生。因此,当重症肺炎患者入院D-D/FIB比值较大时提示机体凝血功能紊乱程度较重,会加速肺组织微血栓的形成,并增加肺组织炎症及缺氧性损伤程度,进而导致患者发生ARDS。

本研究绘制ROC曲线分析D-D/FIB比值对重症肺炎患者发生ARDS的预测价值,结果显示,入院时D-D/FIB比值预测重症肺炎患者发生ARDS的曲线下面积为0.761,具有一定预测价值。提示临床可通过检测重症肺炎患者D-D/FIB比值早期识别ARDS高发人群,并尽早给予一定抗凝药物治疗,以降低ARDS发生风险,促进疾病转归。

综上所述,重症肺炎患者D-D/FIB比值与ARDS发生有关,其值越高,患者发生ARDS的风险越大,可作为临床早期预测重症肺炎患者发生ARDS的辅助指标。

以上内容有删减，原文《D-D/FIB比值与重症肺炎患者发生急性呼吸窘迫综合征的关系分析》刊登于2024年21卷13期

作者：杨 玲1,向兰婷1,李周扬1△,赵光强2

作者单位：海南省三亚市人民医院:1.检验科;2.呼吸科

编辑：刘煦

审阅：王明丰

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