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医师幸福感降低日益普遍。这不仅对医师本人，还对患者和整个医疗系统产生不良影响。今晨，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表综述，探讨医师职业倦怠和抑郁症现象、流行病学特征和干预措施。我们在此发布中文翻译，阅读英文全文，请点击文末"阅读原文"。人们越来越关注医师的幸福感，以及幸福感低对医师本人、患者和更广泛的医疗系统造成的后果。医师幸福感下降可通过多种概念进行描述，包括急性和慢性苦恼、创伤、道德压力、精神损害、第二受害者综合征、职业倦怠和抑郁症，并且医师幸福感下降与医师及其治疗的患者的结局不良相关。在这篇综述中，我们将讨论以下内容：第一，两个最常被研究的概念（职业倦怠和抑郁症）的发生及其在医师中的应用，第二，在改善特定医师群体幸福感方面取得的进展，第三，系统和个人层面干预措施在改善医师幸福感方面的效用，最后，为了推动进展，未来几年应采取的关键措施。20世纪70年代，两位心理学家Freudenberger和Maslach根据他们的临床观察，分别提出了职业倦怠的现代概念。Freudenberger亲身经历并观察到其同事们在艰苦而一成不变的环境中为改善弱势人群生活投入大量工作，因而发生了情绪耗竭。Maslach同样观察到，从事助人职业（助人工作者）的人会逐渐出现情绪耗竭，进而导致其与他们试图帮助的人疏远，并对这些人产生负面情绪。Freudenberger和Maslach提出的职业倦怠概念很快在主流文化中流行开来。该术语用于描述经历各种工作压力和其他压力的人出现的各种情绪症状。这个词甚至进入了流行音乐领域，鲍勃·迪伦（Bob Dylan）、尼尔·扬（Neil Young）等人用倦怠形容社会动荡和幻想破灭。受过高等教育的助人工作者对职业倦怠的概念产生了强烈共鸣，他们认为自己的工作是为了改善他人生活，但却受到官僚主义的阻碍。过去15年间，职业倦怠这一描述幸福感低的术语在医师中引起了共鸣。就像Freudenberger和Maslach所观察的助人工作者一样，医师进入医疗行业往往是为了帮助他人，但他们越来越发现，过大的工作量、管理负担，以及保险公司、制药公司和医疗系统的逐利动机，都在以医师意料之中的方式阻碍他们改善患者生活。医师往往肩负重任，但却越来越多地受到自主权低和决策权低的限制，这种情况带来了巨大压力。医师幸福感低会对其职业和家庭造成影响，并且导致医师健康状况差，以及最悲惨的情况下导致自杀，因此幸福感低给医师个人造成了巨大负担。医师承受的苦恼也会降低医疗质量，并且造成医疗错误、医师流失率高和医疗领域流失率高，进而影响医疗系统。无论是在更广泛人群中还是在医师中，职业倦怠的概念都有助于人们认识实现医师幸福感所面临的挑战和根深蒂固的系统性问题。使用“职业倦怠”一词概括各种症状，也有助于建立社群，推动集体呼吁改革。然而，即使在这一术语被广泛应用于医师之前，职业倦怠的定义缺乏共识也是探讨职业倦怠患病率和导致苦恼的因素以及实施有效改革的障碍。部分原因是职业倦怠的定义并不精确，因此不被视为能够准确显示预后或要求采取具体干预措施的严格诊断。设计Maslach职业倦怠量表（Maslach Burnout Inventory，MBI）的目的在一定程度上是为了使职业倦怠这一概念更加严谨，而且它已成为使用最广泛的职业倦怠评估工具。然而，妨碍人们通俗理解职业倦怠的含糊概念和定义问题已经延续到了研究中，也延续到了通过MBI实现的更为正式的职业倦怠概念中。虽然提出MBI概念首先是为了记录工作场所压力造成的影响，但工作以外的其他压力因素和个人因素（如个性）对职业倦怠也有很大影响，其影响程度与对其他情绪概念的影响程度相似。此外，对纵向研究进行的荟萃分析表明，职业倦怠促进工作场所压力的程度远远超过工作场所压力促进职业倦怠的程度，这一发现进一步质疑职业倦怠概念的效度。MBI通过情绪耗竭、人格解体和个人成就感耗竭这三个组成部分衡量职业倦怠。情绪耗竭是MBI职业倦怠概念的核心组成部分，与职业倦怠的流行概念和其他评估职业倦怠的量表相对吻合。然而，MBI中的情绪耗竭部分与MBI中的另外两个部分（人格解体和个人成就感降低）并没有很强相关性，这令人担心MBI中的职业倦怠概念并不是一个单一概念。此外，MBI分别测量三个组成部分，而且是一个连续体，设计者明确警告不要使用分界点或将三部分评分合并，以识别职业倦怠。因此，MBI使职业倦怠的定义长期含糊不清，导致难以估计患病率、确定原因和评估干预措施疗效。由于未对定义达成明确共识，因此使用MBI评估医师职业倦怠的研究人员提出了数十种用于识别研究参与者职业倦怠的标准。经常被引用的统计数字是根据医师报告的情绪耗竭评分≥27分或人格解体评分≥10分（评分范围分别为0~54分和0~30分，评分较高表明职业倦怠较严重），约有50%的美国医师达到职业倦怠标准。与仅使用情绪耗竭评分或人格解体评分的研究不同，有九项研究使用了MBI所有三个部分的评分：情绪耗竭评分≥27分，人格解体评分≥10分，以及个人成就感评分≤33分（评分范围为0~48分，评分较低表示职业倦怠较严重）。这些研究报告的职业倦怠患病率要低得多，在2.2%到11.8%之间。总体而言，对182项有关医师职业倦怠的研究进行的系统综述发现了142种不同的职业倦怠定义，尽管大多数研究都使用了MBI。毫不奇怪，这些研究中报告的职业倦怠患病率差别很大，从0%~80.5%不等。除职业倦怠外，用于衡量医师苦恼的另一个主要概念是抑郁症。重性抑郁症是一种常见的精神疾病，其特征是精力和情绪低落、乐趣丧失、睡眠和食欲问题以及死亡想法。抑郁症的现代概念起源于17世纪晚期的“忧郁症”诊断法。20世纪50年代，《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）使包括抑郁症在内的精神疾病的诊断标准变得可以操作，最近几次修订版，即第三版、第四版和第五版（DSM-3、DSM-4和DSM-5）强调指出，诊断标准的临床实用性和可靠性具有重要意义。DSM诊断类别中仍然存在大量异质性，这一情况体现在各种症状的数百种不同组合均可诊断为重性抑郁障碍。由于对DSM方法的上述异质性和其他弱点存在担忧，因此，美国国立精神卫生研究所研究领域标准（National
Institute of Mental Health Research Domain Criteria）和精神病理学层级分类法（Hierarchical Taxonomy of Psychopathology）等提供了补充工具，目的是从更多维度理解精神病理学；这些工具跨越了诊断类别。尽管在精神疾病分类方面仍有一些尚未解决的重要问题，但我们不断取得进展，目前已就如何诊断抑郁症以及如何从不同维度测量抑郁症状达成普遍共识，这有助于准确评估抑郁症在不同人群中的患病率、患病率随时间变化的趋势以及干预措施的疗效。职业倦怠和抑郁症的二分法分类之间的相关性各不相同，这取决于使用职业倦怠的哪种定义。然而，抑郁症和职业倦怠症状评分的连续衡量指标高度相关，这表明这两个概念之间存在广泛重叠。人们反对以抑郁症为关注点，而不是以职业倦怠为关注点，主要原因是感到苦恼的医师大多不宜贴上抑郁症标签，因为突出症状是在工作场所失常的背景下出现。这种担忧的背后隐含着一种假设，即抑郁症顾名思义是将问题根源归咎于个人而非环境。然而，这种表述方式与抑郁症的现代定义不一致，而且会造成我们不期望出现的后果，即增加对心理健康的污名化，阻碍苦恼的医师就诊。在现代精神病学占主导地位的DSM框架中，抑郁症的诊断依据是一系列抑郁症状，而不考虑这些症状是否是对环境压力的反应。事实上，抑郁症发作大多是对压力的反应，因为受到压力而出现抑郁症状的人在人格特征、康复情况或抑郁症遗传易感性方面与在压力环境之外出现抑郁症状的人并无明显差异。因此，承受重大压力（如从事医疗行业）与发生抑郁症状和诊断重性抑郁症是吻合的。在努力提升医师幸福感的现阶段，人们对这一问题有着广泛认识，并就改革的必要性达成共识。为了取得进步，后续关键措施是确定导致医师幸福感降低的因素，精确追踪其患病率的变化，并且制定、评估和实施有效干预措施。在将职业倦怠概念应用于医疗领域之外其他人群的历史上，由于对职业倦怠的定义缺乏共识，阻碍了从增进对问题的认识到采取有效行动的进程。鉴于目前对医疗领域职业倦怠的定义缺乏共识，而且人们对这一概念的效度也存在担忧，因此，与以职业倦怠为关注点的研究相比，以评估抑郁症状和抑郁症为关注点的严谨研究更有可能推动我们取得进展。然而，由于这两个概念之间存在广泛重叠，因此我们根据抑郁症研究和职业倦怠研究的数据讨论原因和干预措施。住院医师可能是在临床医师幸福感方面研究得最深入的群体。我们在了解住院医师幸福感方面已经取得了长足进步，这些研究结果可以为研究整个医师群体幸福感提供参考。此外，由于住院医师刚刚从事医疗工作，因此研究这一群体的幸福感可以更好地为预防策略提供参考。与进入住院医师阶段之前相比，住院医师阶段的抑郁症患病率平均增加五至六倍。接受医学训练期间，约有25%~30%的医师会在某一时间点被筛查出抑郁症。与住院医师抑郁症相关的最强、最统一的潜在因素是工作时间长。一项目标试验仿真研究表明，随着住院医师阶段的开始，在前一周工作≥90小时的住院医师与工作40~45小时的住院医师相比，前者的抑郁症状增加幅度达到后者的近三倍，因此可以得出以下结论：繁重的工作是导致幸福感降低的一个重要原因。与住院医师患抑郁症相关的其他因素包括心理健康治疗受到阻碍、医疗错误和睡眠不足。认识到造成住院医师幸福感低的原因之后，住院医师培训计划、机构、国家组织和住院医师个人都针对这些因素进行了改革，采用公共卫生方法进行预防和治疗。过去15年间，每周工作时长减少了约8小时。此外，接受心理健康治疗的住院医师比例和住院医师睡眠时间都有所增加，学习环境的质量也得到提高。这些因素的改善可能是住院医师幸福感提高的主要驱动力，其中减少工作时长的影响最大。虽然限制最长轮班时间或最长工作时间可能有效，但限制措施如果不能切实减少实际工作量和工作时长，则对幸福感的影响似乎微乎其微，在某些情况下，其效果还会适得其反。总体而言，住院医师中的抑郁症患病率仍然很高，但在解决抑郁症问题上取得的进展令人鼓舞，在改善工作条件、使用心理健康治疗和提高生活质量方面所做的努力取得了成功，这为在整个医师群体中预防抑郁症提供了路线图。提高幸福感的公共卫生框架并没有像对住院医师那样统一应用于执业医师。然而，多种来源的数据表明，工作量也是导致执业医师幸福感低的一个主要因素，因此，切实减轻工作量也应成为提高医师幸福感的一个主要目标。例如，报告至少一种职业倦怠症状的医师比例从2011年的45.5%降至2020年的38.0%，而职业倦怠的减少与工作时长的减少相对应。此外，在更广泛人群中，工作量是与职业倦怠相关的最强、最统一因素。旨在提高整个医师群体幸福感的干预措施大致可分为两类：针对医疗系统的干预措施和针对个人的干预措施。与针对个人的干预措施相比，针对系统的干预措施更为复杂，需要更多资源，因此，针对系统的干预措施较少得到实施和评估。旨在提高医师幸福感的系统层面干预措施有着不同的复杂程度和近期目标，但最有前景的干预措施中有许多是针对工作量。最直接的干预措施之一是增加医师以外的团队成员，由他们完成之前由医师负责的任务。由于医师花在文档记录上的时间过多，电子病历（EHR）是减少工作量的一个清晰且重要的目标。通过录入员减少医师的EHR工作量，可以大大提高工作效率和医师满意度。同样，事实证明，增加文书支持也能提高医师幸福感。一项将医师任务重新分配给医疗助理、护士和医师助理的整群随机试验显示，医师的职业倦怠评分显著降低。相比之下，增加医师EHR工作量的临床工作流程改动非但没有减少职业倦怠，在某些情况下反而增加了职业倦怠。此外也对旨在提高医师幸福感的更复杂的医疗系统干预措施进行了评估。通过提高质量和加强沟通，针对临床工作流程采取的干预措施很有前景。同样，旨在消除低效率和低价值工作的干预措施可能也有助益。有必要开展更多工作，以确定这几类系统层面干预措施中哪一类对个人临床工作最有效。围绕医师幸福感建设领导层和文化也是系统层面干预措施很有前景的目标。例如，过去5年间，许多医疗机构任命了首席福祉官，通过改变领导层和文化来提高临床医师幸福感。由于存在混杂因素和反向因果关系的风险较高，因此通过传统观察性研究来探讨这类广泛的主观因素尤其具有挑战性。因此，有必要采用高质量随机对照试验、临床试验的仿真研究或其他因果推论方法，评估哪些以领导层和文化为重点的干预措施（如任命首席福祉官）是有效的。在旨在减轻医师工作量的研究中，一个令人鼓舞的研究领域是采用大语言模型减轻医师的文档记录负担。EHR的实施最初有望减轻这一负担，但在大多数临床环境中，对计费和追踪的关注超过了对医师幸福感的关注，结果适得其反。必须注意确保在实施人工智能应用时，最大限度实现幸福感，并遵循公平原则，避免偏见。除了系统层面干预措施外，还制定了一些旨在提高医师幸福感的个人层面干预措施。在对这些干预措施开展的许多研究中，样本量相对较小，未设立活性对照组，或者在干预期之外没有进行随访，这些因素限制了从数据中得出的结论。数量最多的一类研究评估了以正念为基础的干预措施，对这些研究进行的荟萃分析表明，这些干预措施对医师幸福感产生了幅度较小但统计学上显著的正面影响。少数研究对专业辅导、写感恩日记、运动、瑜伽和建立同事间社交关系进行了评估。这些研究显示出前景，但还不能得出明确结论。来自一般人群的大量数据表明，正念疗法、认知行为疗法和运动对预防和治疗抑郁症有一定疗效，这提示这些干预措施对医师也可能有效。鉴于执业环境、工作计划表和专科的不同，有必要开展更多研究工作，以确定哪类干预措施对特定医师最有效。女性医师和医疗领域中占比偏低族群的医师面临着影响幸福感的独特压力。这些医师群体在领导岗位上占比偏低，而领导人员将决定机构如何解决幸福感问题。有证据支持旨在减轻工作量和为医师提供额外支持的干预措施，这些证据一般也适用于女性医师和占比偏低族群的医师。但仍有必要实施更多有针对性的改革和干预措施，以支持这些医师群体的幸福感。女性医师的抑郁症患病率、职业倦怠患病率和自杀率高于男性医师。性骚扰和工作-家庭间冲突在女性医师中的发生率远远高于在男性医师中的发生率，女性医师还会受到性别歧视的影响，如薪酬比男同事低；这些经历与较低幸福感和较高离职率相关。性骚扰在医疗领域普遍存在，多达一半的女性员工报告曾受到骚扰。骚扰行为的实施方通常是同事和患者。应在医疗领域广泛实施追究作恶者责任、尽量减少等级结构、提供非正式和正式报告途径的方针。工作-家庭间冲突指的是工作对家庭生活的负面影响。完成医学训练后6年内，近四分之三的女性医师表示，由于工作-家庭间冲突，她们将工作时长减少为兼职或正在考虑兼职。COVID-19疫情加剧了有孩子的女性医师和有孩子的男性医师之间，在工作-家庭间冲突和抑郁症方面的性别差异。支持高质量托儿服务、灵活工作时间表和家庭照顾假的政策对于减少职业倦怠和抑郁症以及留住女性医师至关重要。同样，减小薪酬差距和支持女性医师职业发展的干预措施也应广泛实施。占比偏低族群的人员在医师中所占的比例远远低于在总人口中所占的比例。与不属于上述群体的同事相比，属于占比偏低族群的医师会遇到更多的人际歧视和机构歧视，而这些经历与抑郁症增加相关。有研究比较了属于占比偏低族群的医师和不属于这些群体的医师的职业倦怠患病率，结果不一，有些研究显示属于占比偏低族群的医师的职业倦怠患病率增加，而另外一些研究显示职业倦怠患病率没有差异。有必要进一步开展样本量更大，并且对幸福感做出有效、一致定义的研究，以阐明造成占比偏低族群医师职业倦怠和抑郁症的原因，并制定有针对性的干预措施。各种形式的苦恼在医师群体中普遍存在。职业倦怠这一概念在描述医疗系统医师幸福感低和强调采取行动的必要性方面发挥了重要作用。然而，对于旨在提高医师幸福感的下一阶段工作而言，关键是准确衡量不同执业环境和不同时期的幸福感差异，并评估和比较干预措施和改革的效果。在对职业倦怠衡量指标达成共识之前，抑郁症是接下来研究医师幸福感的更有效概念。与此同时，我们需要确定如何以最佳方式实施、传播和推广在提高医师幸福感方面已被证明有效的系统和个人层面干预措施。针对工作时长和工作量的系统层面干预措施具有中等至较大效果。应优先实施这些干预措施，今后的研究重点是确定针对特定临床环境的最有效干预措施。概括地说，目前医疗系统显然让太少工作人员承担了太多工作。针对工作量的有效干预措施大多需要初始投入，以减少医师个人的工作量。这项投入是必要的，而且数据提示，通过提高工作效率、减少人员流动和提高医疗质量，这项投入将产生长期价值。从长远来看，增加新医师培养渠道至关重要。有确凿证据支持的其他改革措施包括消除阻碍医师因心理健康或物质使用障碍而就诊的政策，以及实施改善医疗可及性的政策。此外，还应实施旨在改进育儿假和看护假以及增加托儿服务的政策和计划，以减少工作-家庭间冲突。支持多元化、公平和包容的政策，以及针对医疗领域性别歧视和种族主义的政策也很必要。其他一些因素（包括临床环境以及领导层和沟通情况）也与临床医师幸福感相关。实施干预措施之前，需要通过更多证据确定针对这些因素的措施是否有效，尤其是干预措施会占用其他资源（如原本可用于减少医师工作量的资源）的情况下。虽然个人层面干预措施比系统层面干预措施的总体效果要小，但有证据支持在个人层面采取干预措施。具体而言，应向所有医师提供接受正念减压疗法和认知行为疗法的机会（图1）。医疗机构关键的下一步工作是切实减少工作量，制定并执行旨在支持心理健康治疗、家庭照顾假、多元化、公平和包容的政策。研究人员的下一步工作是使用幸福感和抑郁症的有效评估方法，确定既有干预措施的有效实施和传播策略，并开发和评估新的有针对性的干预措施，以提高整个医师群体幸福感。过去15年间，我们在增进对医师幸福感的认识和提高特定人群（包括住院医师）幸福感方面取得了进展。在投入和实施既有干预措施以及开发新干预措施，以提高整个医师群体幸福感方面，有一条明确路径。这些措施也将改善患者健康，提高患者幸福感。参考文献
Guille C, and Sen S. Burnout, depression, and diminished well-being among physicians. N Engl J Med 2024;391:1519-27.
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