沙盘游戏疗法：理论、应⽤和循证概述
Christian Roesler
The Arts in Psychotherapy 64 (2019)84-94
译者：袁帅
共11307字
摘要：沙盘游戏疗法 (SPT) 是⼀种⼼理治疗⽅法，不仅在西⽅国家得到⼴泛应⽤，在亚洲和拉丁美洲也得到⼴泛应⽤，并且在过去 15 年中发展迅速。沙盘游戏疗法的⾮语⾔⽅法特别适⽤于治疗⼉童以及患有创伤、痛苦、残疾和移⺠问题的成年⼈。本研究概述了沙盘游戏疗法在个⼈和团体环境中的理论和实践、其在不同客⼾群体和⼼理健康问题中的应⽤以及证据状态。系统搜索发现 16 项 RCT 和 17 项有效性研究，这些研究发现沙盘游戏疗法对各种⼉童和成⼈⼼理健康问题均有显著改善，且效果中等。尽管有必要进行进⼀步研究，但⽬前的证据状态凸显了沙盘游戏疗法在临床实践中的⼀系列潜在益处。沙盘游戏疗法似乎有潜力治疗患有创伤应激、残疾或语⾔问题的患者，⽽这些患者很难⽤传统的⼼理治疗⽅法治疗。
关键词：沙盘游戏疗法，应用性，效力和有效性，荣格取向心理治疗，分析心理学
沙盘游戏疗法 (SPT) 是⼀种⼼理治疗⽅法，适⽤于⼉童、⻘少年和成⼈，其理论背景是游戏疗法的⼼理动力学理论，尤其是 C. G. 荣格的分析⼼理学(Jung, 1990)。沙盘游戏疗法是在⼉童精神分析治疗的游戏技术背景下发展起来的。其前⾝是玛格丽特·洛温菲尔德的“世界技术”，后来被多拉·卡尔夫所采⽤，形成了如今的沙盘游戏疗法。沙盘游戏疗法将⼀个装满沙⼦和各种游戏⼈物的托盘提供给患者，以绘制其内⼼世界的图画(Mitchell & Friedman, 1994)。⼈们认为，与其他创造性治疗⽅法⼀样，沙盘游戏疗法可以帮助患者找到他们当前⼼理问题、潜意识主题和冲突的表达⽅式。沙盘图⽚使潜意识材料变得易于理解(Kalff, 1989)，并且。表达有意识和⽆意识的材料，并为他们所经历的事情创造⼀种连贯的形式，这种行为本⾝就被认为具有治疗作⽤。这种⽅法既⽤于治疗⼉童，也⽤于治疗成⼈，但尤其⽤于⼉童⼼理治疗。SPT 已经成为⼀种⾮常普遍的⽅法，甚⾄在荣格⼼理治疗的背景之外。由于它的⾮语⾔⽅法和⽂化条件，SPT 在许多国家成为⼀种流行的⽅法，
例如在拉丁美洲（巴西、乌拉圭、墨西哥）和亚洲（⽇本、中国、台湾、韩国、印度尼西亚）。例如，⽇本、韩国和中国的 SPT 专业协会是全球⼼理治疗领域最⼤的协会之⼀。SPT在西方国家、欧洲和北美的儿童及青少年心理治疗工作中也被广泛应用，甚至没有心理动力学背景的治疗师也会使用。近年来，对遭受⾃然灾害（海啸、地震）创伤的受害者采⽤ SPT 进行治疗的情况有所增加，并治疗了⼤量患者（Chen & Shen，2009；Pattis，2011）。
因此，从全球层⾯来看，SPT是⼀种在世界范围内⼴泛应⽤的⼼理治疗⽅法。鉴于这种⼴泛的应⽤，令⼈惊讶的是，SPT 的适⽤性和循证尚未成为系统评价的主题；有关 SPT 的出版物在科学期刊中的代表性不⾜。因此，本研究试图通过提供对该⽅法、其理论背景、对不同⼼理健康问题和客⼾群体的适⽤性以及循证的全⾯概述和描述来填补这⼀空⽩。
沙盘游戏治疗：理论与实践
历史发展
安娜·弗洛伊德(1927)和梅兰妮·克莱因 (1932)是⾸批开发⼉童精神分析治疗⽅法的⼈，他们都使⽤了游戏技巧。两⼈对游戏与材料解释之间的关系存在争议。安娜·弗洛伊德对解释的引⼊⾮常谨慎，只在⼉童发展出完整的游戏场景后才使⽤解释，⽽克莱因基于她的前俄狄浦斯发展理论（von Gontard，2007），采⽤了密集且频繁的解释。温尼科特（1971）对克莱因的解释实践持批评态度，并强调游戏本⾝就是⼀种⽅法。在他看来，游戏发⽣在过渡空间的背景下，因此被视为创造力的源泉和真实⾃我的表达；因为它将内在客体的体验与对现实客体的控制相结合，因此它提供了成熟。因此，在游戏技术发展的早期，出现了两种对⽴的观点，⼀种强调频繁解释的重要性，另⼀种强调游戏本⾝的治疗能力，⽽不需要解释。英国⼉童精神病学家玛格丽特·洛温菲尔德（Margaret Lowenfeld， 1935，1939）最初独⽴于这些发展，开发了⼀种⽤于⼉童⼼理治疗的游戏技术，称为“世界技术”，该技术基于HG Wells（1911）早期出版物“地板游戏”。她是第⼀个使⽤⼀盘沙⼦和选定的游戏⼈物，并将其作为缓解⼉童和治疗师之间沟通的⼯具的⼈。她没有解释游戏中的象征，⽽是旨在为⼉童提供⼀种表达情绪和⼼理状态的⽅式，⽽⽆需成⼈的任何解释，从⽽可以获取前语⾔形式的经验。1937 年，在巴黎举行的⼀次会议上，洛温菲尔德介绍了世界技术，C.G.荣格当时在场，后来她⽀持多拉·卡尔夫在 SPT 的发展中采⽤这种技术（Mitchell & Friedman，1994）。
多拉·卡尔夫的沙盘游戏疗法
SPT的创始⼈是 Dora M. Kalff (1989, 2003)，她曾接受过荣格的培训，但也与 Lowenfeld私交甚好，并曾接受过 Winnicott 的培训（Mitchell & Friedman，1994）。由于她是荣格社区中第⼀个与⼉童⼀起⼯作的⼈，为了寻找⼀种合适的⽅法，Kalff 接管了 Lowenfeld 的“世界技术”的核⼼要素，并将其与荣格象征解释的连贯模型相结合；另⼀个根源可以在东⽅沉思传统中找到，这种传统注重在治疗过程中为⾃发的创造行为提供空间（M. Kalff，2007； Senges，2001； Turner，2005a； Cunningham，2013）。由于荣格是第⼀个在⼼理治疗中使⽤创造性技巧的⼈，例如绘画，这为 SPT 的发展铺平了道路。在荣格看来，潜意识包含建设性的力量（Jung，1990）。潜意识不仅包含个⼈领域，还包含集体部分，其中包含原型，即影响⼈格形成的普遍⼼理结构。原型元素以象征的形式进⼊⼤脑，这些象征包含浓缩信息，可⽤作治疗过程中的建设性元素。潜意识被视为⼀种有益的⽴场，⽀持⾃我意识整合精神的分裂部分（Samuels，1985）。在此过程中，潜意识产⽣象征，并通过梦境、幻想和⾃发的创造行为将它们呈现给⾃我意识。因此，使⽤不同类型的创造性⽅法使潜意识能够表达⾃⼰。使⽤沙盘游戏是⼀种使来访能够表达潜意识材料的⽅法。Kalff 的⽅法与 Lowenfeld 的⽅法⾮常相似，因为解释并不重要，通常根本不解释游戏过程或其象征。SPT强调创造性体验本⾝的⾃发性和动态性。它为客⼾在游戏过程中⾮语⾔和象征性地表达内⼼世界提供了⼀个容器，在卡尔夫所说的“⾃由和受保护的空间”中，其中也包括治疗关系。治疗师采取⾮常开放和⾮指导性的态度，在场时不做任何判断或解释，⽽来访可以⾃由地创造任何他/她想要的东西（Turner，1994）。
SPT治疗过程的理论模型
（Weinrib，2004）指出，这种⽅法使来访能够在沙盘游戏中，来访⽤精选的微型模型在装满沙⼦的托盘（30 × 20 × 3 英⼨/57 × 72 × 7 厘⽶）中创建⼀个三维场景，因为这个尺⼨允许来访和治疗师⼀眼看到整个托盘⽽⽆需移动他们的眼睛和头部。托盘内部漆成蓝⾊，当沙⼦移开时，给⼈以⽔的印象，病⼈可以加⽔来塑造沙⼦或创造湖泊和河流（Mitchell & Friedman，1994）。治疗室应该有各种各样的微缩模型。Homeyer和 Sweeney
（2011）概述了可以使⽤的模型：⼈类、动物、建筑物、⻋辆、植物、栅栏、⾃然物体（如⽯头）、幻想⽣物、精神象征、⻛景等。沙盘游戏过程通常分为两个阶段：第⼀阶段是构建图画；完成后，病⼈可以分享⼀个故事或他们对沙画的想法，治疗师可能会要求提供更多信息，例如对⼈物或场景的个⼈联
想。关于解释这个话题，在 Kalff 的经典⽅法中，治疗师被要求⾮常谨慎地使⽤解释。如上所述，是否使⽤解释的问题从⼀开始就是游戏治疗中⼀个有争议的话题（von Gontard，2007）。在荣格分析中，当使⽤ SPT 作为⼦技术时，可以发现⼀个连续体，⼀⽅⾯是精神分析⼼理治疗中常⻅的话语式治疗⻛格，其中沙盘游戏图⽚被⽤作最初的创作冲动，然后进行讨论和解释；另⼀⽅⾯，这是⼀种完全⾮语⾔的创造性⼯作，没有任何来⾃治疗师的问题、评论或解释，其中治疗师充当来访⼼理过程的⻅证者和容器（Ammann，2001）。
与此同时，使⽤微型模型和沙盘（Turner，2017）的各种⽅法也得到了发展。这些⽅法被称为沙盘疗法（Sand Tray Therapy），包括但不限于那些强调“此时此地”意识觉察所创造事物的⽅法，并且通常涉及治疗师的指⽰和建议和/或解释（Turner，2017）。本概述重点介绍由多拉·卡尔夫（1989年，2003年）开发的经典形式的沙盘游戏疗法，该疗法在许多治疗手册中有所体现，这些手册可归入沙盘游戏疗法这一术语下（Homeyer和Sweeney，2011年，Hong，2011年，M. Kalff，2007年，Turner，2005b年，2017年，Cunningham，2013年，Mitchell和Friedman，1994年，von Gontard，2007年），为SPT的实践提供了指导方针。
最新发展
⼤量侧重于 SPT 治疗过程的实证研究发现了⽀持这种治疗变化模式的证据(Ramos & de Matta, 2008; Wang & Zhang, 2014; Zhang & Zhang, 2012)。Turner (2005b, 2017); Balfour (2013)和Freedle (2017)讨论了 SPT 与神经科学研究之间的联系，并提供了通过神经元整合实现治疗变化的理论模型。最近的发展将 SPT 的经典⽅法与叙事技术(Unnsteinsdóttir, 2012)或其他艺术治疗⽅法Simon (2008)相结合，并扩展了 SPT 的使⽤范围，例如将其应⽤于夫妻和家庭(Xu & Zhang, 2007)。
Pattis (2011)开发了表达性沙盘疗法，作为⼀种社区治疗，适⽤于弱势群体，通常是⼉童，例如集体创伤的受害者。这是⼀种⾮语⾔的⼼理社会治疗，在团体环境中进行，每周进行 12 次，每次 1 ⼩时，在治疗中，患者有机会在个⼈沙箱中创造⾃⼰的世界。这个过程在沉默中进行，他们的游戏不会被解读。同⼀位成年志愿者（⼤多来⾃与⼉童相同的社区）每周都会⻅证每个孩⼦的过程。这种⽅法经常应⽤于⾃然灾害地区，那里有⼤量的创伤患者，迫切需要⼼理社会⽀持，⽽且很容易实施。
SPT的国际传播
SPT最初是荣格⼼理治疗的⼀部分，如今已成为⼀种独⽴的⼼理治疗⽅法，并已在世界各地传播，这体现在 1985 年国际沙盘游戏治疗学会 (ISST) 的成⽴。如上所述，在拉丁美洲，尤其是在亚洲国家，SPT 已成为⼀种⼴泛应⽤的⼼理治疗⽅法。早在 2010 年， Zhang, Zhang & Sun (2010)就描述了 SPT 在过去⼗年中在中国的应⽤强劲增⻓，其中 SPT 的使⽤扩展到学校、医院、监狱和咨询培训机构；经典形式的 SPT 也适⽤于新的环境，例如团体和家庭治疗。中国也进行了深⼊研究，⼀个重点是 SPT 对不同群体的有效性，另⼀个重点是识别沙盘游戏画⾯对⼀系列⼼理健康问题和障碍的特征。⽇本和韩国也是如此。为什么 SPT 在亚洲如此受欢迎？SPT 于 20 世纪 70 年代⾸次引⼊⽇本，与荣格⼼理治疗相结合（Kawai，2010）。在⽇本，在沙地和花园中创造微型世界有着悠久的历史传统；事实上，⽇语中 SPT 的意思是“沙园盒（sand garden box）”。因此，对于⽇本来访来说，邀请他们在沙盘中创作⼀幅画在⽂化上是不⾔⽽喻的。⾄于⽇本、韩国和中国之间的强⼤⽂化联系，⼀般来说，这些国家也是如此。中国和韩国的⼼理治疗最初也是从⽇本引⼊的。SPT 在国际上传播的另⼀个原因可能是它的⾮语⾔⽅法，这使得它不受⽂化背景的影响。在亚洲，即使是⼼理动力学疗法似乎也较少关注有意识的语⾔反思，⽽西⽅国家通常如此（Kawai，2010 年）。SPT作为⼀种⾮语⾔⽅法可以为有⾃我表达问题的来访架起⼀座桥梁；这使得它在⼉童⼯作中很受欢迎，⽽且在创伤受害者或残疾来访中也很受欢迎，并且通常为启动⼼理治疗创造了较低的门槛。
出于上述原因，SPT经常⽤于治疗⼉童⼼理健康问题。SPT 已成功应⽤于治疗外化和攻击性行为问题（Han, Lee, & Suh, 2017）、注意力缺陷多动障碍 ADHD （Wang, Hang, Zhang, He, & Wang, 2012）、创伤（Ramos & de Matta, 2018）、与家庭问题相关的情绪和依恋问题，例如酗酒、与⽗⺟分居或⽗⺟离婚（Yang, 2014, Yoo, 2016, Plotkin 2016）；成瘾行为（Kim & Kim, 2015）、考试焦虑（Chen, Xu, & Zhang, 2006）、社交行为问题和低⾃尊以及⻘少年犯罪（Sim & Jang, 2013）。SPT通常应⽤于学校环境，在某些情况下，治疗师会访问⼩学或中学。此外，如上所述，SPT ⾮常适⽤于残障⼈⼠，例如⼉童⾃闭症谱系障碍（Lu、Peterson、Lacroix 和 Rousseau，2010 年）或成⼈创伤性脑损伤（Freedle，2007 年）和痴呆症。Suri （2012 年）概述了 SPT 对痴呆症患者的应⽤。在成⼈中，SPT 已应⽤于患有抑郁症（Osumi、Aizawa、Ninomiya、Miyasato 和 Yamaguchi，2010 年）、⼴泛性焦虑症（Foo、Ancok 和 Milfayetty，2017 年）和其他形式焦虑症（Lee 和 Kowen，2016 年）的患者，以及⼤学⽣考试焦虑症（Chen 等⼈，2006 年）的患者。由于其⾮语⾔⽅式，SPT 在许多国家越来越多地应⽤于移⺠和难⺠群体，以帮助这些来访克服移⺠造成的问题并最终克服创伤（Jang & Kim，2012）。SPT在这些情况下特别有⽤，因为它可以实现⾮语⾔交流，并利⽤中等沙中的意象和象征表达来访的内⼼世界。SPT 在许多国家被⼴泛⽤于治疗创伤和PTSD，特别是⽤于⾃然灾害幸存者的情况。在这些情况下，通常有⼤量受害者患有创伤后症状。SPT通常应⽤于群体环境，例如尼泊尔（Hwang & Kim，2017）和中国（Zhang、Liu 和 Zhang，2010）的地震幸存者，或海啸受害者（Lacroix、Rousseau、Gauthier、Singh、Giguière 和 Lemzoudi，2007）。正如Ramos & de Matta 在 2018 年指出的那样，如果受害者得不到治疗，或者其他治疗创伤症状的技术没有带来显著改善，创伤可能会沉积在⽪层下结构中，从⽽保持⽆意识和⾮语⾔化。⾮语⾔技术问题可能是最有效的治疗策略，没有再次创伤的⻛险。一个有趣的发现是，与上述心理健康问题相比，SPT应用于身体问题（支气管哮喘）时并没有产生任何改善Toyoshima (1987)。
评估
为系统分析沙盘游戏图像⽽开发的⼯具
有许多手册和指南可以系统地解释沙盘游戏图片中的象征、意象和结构（例如von Gontard，2007）。此外，还开发了许多标准化系统和方法，也用于研究（例如Senges，2001）。Jones（1986）开发了沙盘世界观量表（Sandtray Worldview Scale），该量表可以从沙盘图片中可靠地识别儿童的不同认知发展水平。Ramos & de Matta，2008开发了一种标准化方法，用于对沙盘游戏图片进行分类和归类，用于研究和数据分析。最著名的系统可能是Grubbs（1997）开发的沙盘游戏类别检查(SCC)列表。SCC包含沙盘游戏创作中所有已知表达模式的详细列表，重点关注从一个沙盘到另一个沙盘的变化模式。SCC涵盖了沙盘游戏的三个基本方面：(a)场景的主题内容和创建场景的过程，(b)创作者的个人故事和描述性文字，以及(c)从一个场景到下一个场景发生的渐进或退步变化（例如，部分与整体之间的和谐与统一）。SCC由20个类别组成，每个类别包含一个存在/缺失的检查表或填写项：客观/定量列表（即使用的人物、背景、用作人的动物）和推理/解释列表（即自我培养的表达性游戏，没有场景协调）。要使用SCC，研究人员在制作沙盘时会安静地检查或填写一些类别，例如对场景和使用的人物的评论。其他类别，主要是那些需要进一步思考的类别，在完成图片后进行检查。
特殊综合征及障碍来访者的沙盘游戏画⾯特征
在 SPT 研究中，与某些⼼理综合征和障碍相关的沙盘图像中的象征和图案特征已成为深⼊研究的领域。Hohmeyer 和 Sweeney（2011）报告了许多研究（部分未发表的博⼠论⽂），这些研究可以通过判断沙盘图案来区分临床病例和⾮临床病例。在⼀项对 20 名正常、犯罪和情绪失常的 10 ⾄ 14 岁男孩的研究中，评判者能够以⾼度显著的评分者间信度区分这些群体（Fuiji，1979）。在⼀项对 62 名因战争⽽成为孤⼉的斯里兰卡⼉童（5-18）的研究中，可以通过判断沙盘图案清楚地区分⽆问题群体和⾼⻛险群体（卡⽅分析显著，p < .002）。在⼀项关于失去近亲的⼉童（n = 60，年龄5-12岁）的丧亲研究中，使⽤专⻔创建的指标（例如危险和死亡、死亡关注等）对⼉童进行了调查。卡⽅分析发现临床组和对照组之间存在显著差异，例如，丧亲组有64％的⼉童表现出危险和死亡指标，⽽⾮丧亲组只有37％。在过去⼗年中，两组中国研究⼈员就这个主题发表了⼤量⽂章。研究遵循系统⽅案，通过应⽤标准化测量（主要是SCL-90）识别⼀组有症状的受试者，然后将他们的沙盘游戏图⽚与对照组的进行⽐较。使⽤标准化的图形和象征类别编码表来调查沙盘游戏作品，并通过卡⽅检验和逻辑回归分析来分析这些元素的使⽤频率。例如，Tan、Zou、Zhang和Wang（2013）将 SCL 90 中具有临床显著焦虑分数36名学⽣与对照组的36名学⽣进行了⽐较：“在玩具使⽤上，与对照组相⽐，焦虑症状组对⼈（19.4%vs. 80.6%）、花（33.3%vs. 63.9%）、草地（33.3%vs. 80.6%）、树⽊（278%vs. 72.2%）、房屋（38.9%vs. 72.2%）、商业建筑（5.6%vs. 27.8%）、⾷物及⽔果（11.1%vs. 41.7%）、湖泊（30.6%vs. 63.9%）、河流（11.1%vs. 47.2%）、桥梁（30.6%vs. 61.1%）的使⽤频率较低。焦虑症状组表现出更多的不接触态度（61.1％vs. 22.2％）、不平衡布局（52.8％vs. 2.8％）、单⼀视⻆图像显⽰（47.2％vs. 11.1％）、单调⾊彩（36.1％vs. 13.9％）和缺乏⾃我形象（50％vs. 8.3％）......多元回归分析发现这些模式与焦虑症状具有中等相关性（β= 34.76,31.55; p <.05）”（第235⻚）。对于患有创伤（Chen & Shen，2009）、抑郁症（Tan，Shen，Li，Yu，& Wang，2012）、敌意（Tan，Wu，Guo，& Lin，2009）和攻击性（Zhang & Du，2009）、强迫症（Tan & Shen，2010）、边缘性⼈格障碍（Li，Iang，& Shen，2009）、注意力缺陷多动症（Zhang，Zhang，& Whang，2013）、躯体化综合征（Tan，Shen，Li，Yu et al.，2012）的来访，也发现了具有显著相关性的可⽐结果。
Tan, Yu, Yang, Qin, & Lei (2013)也发现了沙盘游戏图片可以区分外倾型和内倾型人格的证据。研究人员将这些发现总结为，沙盘游戏可能是临床心理学评估的宝贵工具；另一方面，这证明了沙盘游戏在表达内心世界和来访者心理病理学特征方面的有效性。这重复了一项早期研究(Aoki, 1981)的结果，该研究发现沙盘游戏图片在识别来访者的精神病理学方面具有良好的重测信度。研究小组还成功开发了一份问卷，可以可靠地识别出指向SPT治疗体验的图像。对22个项目进行了因素分析，发现三维模型结构具有良好的效度和信度(Li & Shen, 2012)。Grubbs (1995)在一项比较研究中发现，与对照组相比，性虐待儿童的沙盘图片存在系统性差异和特征；本研究采用上述的SCC来调查图片的象征和结构。
SPT的循证基础
在英语期刊上发表的关于SPT有效性的实证研究数量很少，特别是在中⽂和韩⽂期刊上发表的论⽂数量则要多得多。不幸的是，西⽅和⽇本发表的⼤量案例研究并没有采⽤标准化的⽅法或报告结果的形式。有⼀些初步的概述部分侧重于⽅法，部分侧重于研究（Bradway，2002 年， von Gontard，2001 年， Zhou，2009 年），但这些都不符合评论的标准（例如报告搜索标准和结果）。
回顾⽅法
为了系统地搜索研究 SPT 的实证研究，根据 PRISMA 清单定义了⼀套纳⼊标准。感谢⽇本同事的⽀持，我们得以翻译并纳⼊最初以⽇语、中⽂和韩语发表的研究，这使得本概述成为第⼀个同时包括西⽅和亚洲语⾔研究的概述。资格标准：⾄少 15 名参与者；⾄少 5 节课；在个⼈或团体环境中应⽤ SPT；应⽤于⼼理健康问题；明确定义的定量研究设计和标准化措施；明确报告的结果，包括变化的衡量标准（显着性检验、效果⼤⼩等）；在科学期刊、书籍或在线资源上发表。搜索是在在线数据库（Eric、ProQuest、Psyclit、Psyndex、PsycInfo、Fis、Deutscher Bildungsserver）中使⽤以下搜索词进行的：沙盘游戏疗法（各种拼写）、功效、效果、结果、实证研究。此外，还检索了以下期刊：《沙盘游戏治疗杂志》、《德国 SPT 协会杂志》、《⼼理治疗艺术》、《国际游戏治疗杂志》、《⽇本 SPT 档案》、《符号与沙盘游戏治疗杂志》（韩⽂）、《⼼理科学（中⽂）》、《中国临床⼼理学杂志》；《中国精神卫⽣杂志》；并通过咨询专业协会（例如国际沙盘游戏治疗协会 ISST）。检索于 2017 年 9 ⽉/10 ⽉进行，共得到 147 项研究（删除重复项后），其中 58 项研究经筛选后被发现相关（即实证研究）。33 项符合标准（例如排除定性研究）并纳⼊综合结果（⻅图1）：16 项 RCT 和 17 项有效性研究（准实验或前后测试单组设计）。只有少数研究报告了效果⼤⼩。在⼤多数研究中，每周都会为客⼾进行 10 ⾄ 12 次疗程。
随机对照试验（RCTs）
在以下所有研究中，受试者被随机分配到实验组和对照组各占⼀半，对照组不接受任何治疗。所有研究都报告称，治疗组在测量的维度上取得了显著改善，⽽对照组没有改善。
⼉童和⻘少年⼼理健康问题
这里报告的所有研究均在中国或韩国进行。所治疗的心理健康问题包括多动症、焦虑、行为问题和成瘾，以及与避难和移民问题以及其他社会问题有关的创伤；在一些研究中，儿童的问题被认为与家庭问题有关，例如酗酒或其他环境条件。诊断和受试者的痛苦负担是用广泛使用的标准化措施来衡量的，通常是翻译版本（表1）。
表1记录搜索过程的流程图
一些研究非常谨慎地确保了较高的方法标准：Wang等人（2012年）研究了12个疗程SPT治疗计划对ADHD儿童（n = 30）的影响。在筛查了1257名儿童（年龄7-14岁）后，根据DSM-IV进行了ADHD诊断，并使用Raven标准渐进矩阵测试(SPM)排除了智力障碍儿童。Han, Lee, & Suh (2017)对一家托儿所患有外化行为问题的儿童（年龄4-5岁，n = 20）进行了一项研究，以确定SPT是否能有效减少攻击性和消极的同伴互动。实验组在托儿所每周两次接受30分钟的SPT，总共16次。对照组未接受任何治疗或安慰剂治疗。在启动项目之前，进行了Mann-Whitney检验以确认两组之间的同质性。Sim和Jang (2013)研究了SPT对被送入少年感化院的女性少年犯（n = 18）攻击性水平的影响。为了评估攻击性，受试者不仅自我报告了Buss & Durkee敌意量表(BDHI)，而且还在治疗过程中通过脑成像评估了情绪处理。实验组在每次治疗前及治疗后每两周检测一次脑电波并追踪其变化过程，结果显示SPT能有效降低女性少年犯的攻击性，并积极提高与攻击性相关的注意力指数。
成人心理健康问题
除了研究SPT对焦虑或抑郁等常见心理障碍的影响外，本节中的许多研究还关注与家庭或文化背景相关的心理健康问题；例如，Foo等人(2017)研究了一组患有GAD的印度尼西亚女性，背景是印度尼西亚文化中女性的边缘化地位（表2）。
表2随机对照试验（儿童和青少年心理健康问题）
本节中的许多研究还探讨了治疗过程的各个方面。Wang和Zhang (2014)探讨了团体SPT对高压力水平大学生(n = 19)心理适应力的影响。此外，通过评估每次治疗后的沙盘游戏图片，结合自我反思问卷，评估了治疗过程的特征。对这些数据的定性分析发现，实验组的自尊、压力应对、社会支持和人际交往技能具有中介作用，有助于提高适应力。作者得出结论，团体SPT是提高大学生心理韧性的可行方法，其中自我反思可能具有调节作用。Jang和Kim（2012）研究了SPT对韩国移民女性焦虑和孤独的影响。治疗组的社交焦虑和孤独感显著减少，而“积极的自我表达”和“对他人的积极表达”有所增加。研究发现，从第一次治疗开始，积极自我表达的增加呈现持续的模式。作者认为，这一过程得到了SPT的支持，SPT刺激参与者识别自己的情绪，然后可以通过故事与小组成员分享。因此，SPT可以被看作是一种识别和交流情绪的媒介，从而促进社交互动的实践，这两者共同促进了改善。
有效性研究
有许多实证研究调查了SPT对不同来访群体的影响，这些研究要么没有随机分配参与者到治疗组和对照组，要么根本没有对照组。
儿童和青少年心理健康问题
同样，与RCT一样，广泛使用的标准化测量方法被用于测量心理问题和治疗过程中的改善。治疗了各种儿童和青少年心理健康问题，包括行为问题、低自尊、创伤、药物滥用和焦虑。所有研究都发现了显著的改善，在那些有对照组的研究中，这些改善只在治疗条件下发现，对照组没有变化，除了Moon (2006)的研究，该研究发现SPT和另一种心理教育组治疗之间没有差异（表3）。
表
一些研究采用了自创的措施。Liu (2008)在前测后测的单组设计中调查了患有心理障碍的孤儿(n = 16)，发现通过分类系统评估的障碍指标显著减少。Freedle、Altschul和Freedle (2015)探索了通过体验式冒险康复(BEAR)强化门诊计划（其中SPT是其综合部分）对治疗同时患有创伤和物质使用障碍的青少年和年轻人(14-24岁)的有效性。采用混合方法准实验设计来评估该计划。数据是通过问卷调查和焦点小组收集的。结果表明，参加BEAR的年轻人显著改善了家庭、学校和社区的日常功能，并减轻了物质使用问题的严重程度和与创伤暴露相关的痛苦症状。他们发现症状减少的效应量d = .87，人际困扰的效应量d = 1.28。沙盘游戏疗法对治疗的参与产生了积极影响，青少年认为沙盘游戏是该计划最有帮助的部分。
成人的心理健康问题
这些有效性研究调查了部分不寻常的成人心理问题，例如社交问题或与身体残疾和自然灾害经历有关的问题。例如，Hwang和Kim (2017)调查了为尼泊尔地震幸存者提供的SPT的有效性(n = 62)。为父母提供团体SPT以减轻父母的心理压力和他们孩子的心理健康问题。有6-13岁孩子住在难民营的父母参加了7次两小时的团体SPT课程。研究发现所有测试维度都有显著改善。Zhang、Zhang、Haslam和Jiang (2011)的研究探讨了限制性团体沙盘游戏疗法(RGST)对患有人际问题、回避和自我形象问题的大学生(n = 9)的结果。参与者接受了八次RGST课程，这是团体SPT的一种形式，其中参与团体沙盘绘画受到一套规则的约束。在前测和后测中，使用社交回避和苦恼量表(SAD)测量参与者的结果；此外，还评估了参与者选择代表自己的沙盘缩微模型所反映的自我形象。结果发现参与者的SAD分数和自我形象表现都有显著改善。社交回避分数下降了62.8%，社交苦恼分数下降了55.1%。Zhang, Liu, & Zhang (2010)为大学生复制了这些发现。Noh & Kim, 2013的研究是Lee & Jung (2012)研究的复制，这两项研究都发现了同样显著的影响（表4）。
表4有效性研究(成人心理健康问题)。
Osumi等人(2010)研究了SPT结合日本森田疗法对30名门诊成年重度抑郁或心境恶劣患者治疗的效果。测量指标包括整体功能评估量表(GAF)和自我评定抑郁量表(SDS)。两组患者接受了前后测实验设计，两组患者每周接受一次SPT治疗，第二组患者还接受了森田疗法治疗。治疗后两组患者均有显著改善，但SPT组的改善在四个月的随访中消失，而联合治疗组患者可以继续改善。这些结果可以解释为SPT不是一种足以实现可持续改善的治疗方法。这是本文报告的所有研究中SPT的唯一此类发现。
讨论
本研究旨在检查SPT在儿童和成人心理健康问题和障碍中的应用证据基础。这样做的目的是为研究人员提供实用指南，以确定是否需要进一步研究，并为临床医生和从业者提供实用指南，以确定个人或团体环境中的SPT是否是治疗其来访的宝贵选择。
证据状态（State of evidence）
过去10年中，对SPT的评估数量急剧增加，其中RCT数量惊人地多，因为SPT在专业圈子之外并不为人所知。特别是中国和韩国的研究者群体为研究活动的增加做出了贡献。有坚实的证据表明，SPT能够呈现来访内心世界的有效画面，并识别来访心理病理学的各个方面。实证研究结果表明，沙盘游戏可能是临床心理学评估的宝贵工具。这些发现还可以作为SPT理论模型的支持，即来访的内心世界（例如其心理病理学特征）被投射到沙盘画面中并体现出来。还有大量来自过程研究的证据支持SPT中发生变化过程的理论模型。所有研究SPT效果的研究都发现治疗组有显著改善，没有研究报告治疗组有疼痛。发现的效果大小从中等到大不等。值得注意的16个RCT的结果也表明SPT是有效的。SPT似乎是治疗多种心理问题和障碍的有效方法。发现SPT对一系列临床人群具有临床效用，包括儿童和青少年的情绪和行为问题、注意力缺陷多动障碍、焦虑、抑郁、成瘾行为和创伤后应激，以及成人的焦虑、抑郁和创伤后应激。另一方面，上述研究也存在局限性：大多数研究的样本量很小；只有少数研究报告了效果大小；同样侧重于SPT过程的研究采用了非常不同的方法来评估过程方面，这使得它们很难进行比较。
结论
人们对SPT兴趣增加的一个原因是其方法的非语言方面。许多患者仍然对目前的心理疗法没有反应或难以接受治疗，即幼儿、青少年和患有创伤后问题或残疾的成年人。SPT将治疗的重点从单纯的口头交流或认知洞察转移开。在上述许多领域中，SPT的巨大优势及其适用性基于其非语言方法，利用游戏，为心理治疗的启动创造了非常低的门槛。在某些领域和不同的来访群体中，即幼儿和残疾人士（如失明）或类似状态（如痴呆或自闭症谱系障碍），它似乎是心理治疗方法的少数甚至唯一的选择之一。对于创伤受害者来说，它似乎提供了以非常间接和非对抗的方式解决心理问题的机会，从而防止来访再次受到创伤。因此，SPT提供了一种创新和跨诊断的方法，可以减少精神病理学并提高幸福感。在研究SPT在团体环境中应用的效果的研究中，必须假设团体治疗的一般因素至少部分促成了效果；然而，可以总结出团体SPT似乎对患有社交焦虑和人际关系问题的来访特别有效和适用。
还必须注意的是，在大多数研究中，治疗不超过10-12个疗程，与其他形式的心理治疗相比，这是一个相当小的努力，当SPT在团体环境中应用时，就更加如此。另一方面，只有在有必要的材料可用时才能应用SPT，即沙盘和游戏人物，这可能是心理治疗师使用该方法的障碍。然而，它为向更多来访提供心理治疗创造了可能性，例如患有创伤后应激障碍的患者，语言问题可能使常规心理治疗无法进行。这对于治疗最近大量涌入某些国家（如德国）的受创伤难民或大规模灾难受害者可能特别有用。在这方面，SPT可以提供可行且有效的解决方案。
