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在本公众号前序的文章，我们曾讨论过麻醉镇痛的并发症的问题，今天我们来谈谈麻醉镇痛的一个特殊话题，麻醉镇痛不全，它也是其中的一个并发症。
麻醉镇痛不全是指在产妇的要求下实施了椎管内分娩镇痛，但不能得到满意的镇痛效果 。
麻醉镇痛分娩在减轻产妇分娩的痛苦上是何其的重要，应该说大多数使用过的产妇，都会给予极高的评价，那一刻找到了“从地狱到天堂”的感觉。
何为“地狱”？一个产妇形容说，5分钟一次的宫缩，好像有一个世纪那么漫长。剧痛之下，很多人都有求助医生、家人转为剖宫产的经历；也有产妇因为剧痛无法很好地配合医生和助产士完成助产工作，导致发生严重的并发症。这种剧烈的疼痛作为隐性成本之一，也在影响相当一部分女性的生育意愿。
世间没有十全十美的事，在大部分产妇可以享受无痛分娩的同时，也出现了令人遗憾的情况，就是麻醉镇痛不全，也就是产妇口中的“假无痛”。
早在1992年，美国分娩镇痛专业委员会提出理想的分娩镇痛标准：①能确切完善地解除产妇疼痛；②能满足整个产程镇痛的要求；③不影响宫缩和产妇的行走；④对母婴健康无影响；⑤ 产妇能清醒配合分娩过程；⑥有异常情况可满足手术麻醉的需要 。目前椎管内分娩镇痛（可行走硬膜外麻醉）是最有效和理想的分娩镇痛方式。
麻醉镇痛不全是无痛分娩实施过程中，确实存在的一种并发症，但发生率存在争议，Tan等针对产妇对硬膜外分娩镇痛的满意度研究发现，10146 例产妇对分娩镇痛的不满意率高达31.8%。通过AI搜索，镇痛不全的发生率高达16.9%~31.8% 。
真是不查不知道，一查吓一跳。竟然如此之高，也难怪最近的外出规培，5个产妇就有3个出现了不同程度的麻醉镇痛不全，其中一个产妇无法忍受产痛强烈要求了剖宫产。
究竟是什么原因导致了麻醉镇痛不全的发生？我听到最多的是来自产科医生和助产士说的：这个产妇耐受差，而且也娇气。怎么就把责任都推到了产妇身上呢？但我也听到产科临床讲，某某麻醉师打的无痛打得比较好，又不疼有能走动。
导致分娩镇痛不全的原因可能包括以下几点：
1. 穿刺技术问题：如果穿刺针位置不对（偏离正中），或者负荷剂量不足/注入速度过小，可能导致镇痛失败。
2. 导管移位：导管移位和打折受压、硬膜外出血稀释等都可能导致镇痛不全。
3. 解剖因素：如之前脊柱手术，可能影响导管放置并导致硬膜外镇痛失败。
4. 硬膜外腔给予补充剂量的局部麻醉药物不足：测试平面是否达T10，首剂量6-15ml，PCA 8ml，如果剂量不足可能导致镇痛不全。
5. 局麻药浓度或更换局麻药问题：如果0.125%-0.15%罗哌卡因5-8ml，观察5-10分钟无效，可能需要1%利多卡因5ml补救镇痛。
6. 重新穿刺问题：换L2-3间隙，如果穿刺位置不当可能导致镇痛不全。
7. 神经阻滞范围不足或单侧神经阻滞：调整镇痛液容量或导管位置。
8. 其他因素导致的疼痛：如膀胱膨胀、宫缩过强、子宫破裂等，需要排除这些因素。
9. 硬膜外导管问题：硬膜外导管脱出，应重新穿刺置管；如导管打折或受压，调整硬膜外导管位置。
10. 镇痛液浓度或剂量调整不当：若上述操作均无效，考虑调整镇痛液浓度或剂量。
这些因素都可能导致分娩镇痛不全，需要通过综合评估和调整治疗方案来解决。
麻醉镇痛不全的解决方案。
其实，在上述导致的原因中，已经给出了解决方案，但是，实施起来非常困难，因为麻醉镇痛牵扯到麻醉科，产科是被动的角色，产科是需求，麻醉科是供给，通常需求大于供给，尤其是综合性医院，产妇疼的要死要活，麻醉师却因走不开迟迟不见踪影，这种场景常见，更不用说是打过麻醉以后出现的麻醉镇痛不全，这还仅仅是人的问题，至于那些需要重新穿刺、更换局麻药物、调整镇痛液浓度或剂量等等，都是说起来容易做起来难，可怜的是产科，麻醉不是我打的，却要直面产妇的质疑和不满，只希望麻醉师的责任心和技术更高点，当然当我们拥有了气囊仿生助产术，通过显著的缩短产程的方法，让麻醉镇痛不全的长痛变成短痛，也不失为一种解决问题的办法。
注: 推荐一个麻醉镇痛的方剂，仅供参考。
我们常规实施腰硬联合L3～4麻醉，蛛网膜注射镇痛液1.5毫升，接着推1.5%利多卡因3毫升试验量，5分钟后无特殊推首剂镇痛液10毫升，50分钟后开始间隔，脉冲8毫升，维持2毫升，选定时间为50分钟，直至第二产程，改为维持8毫升/小时，胎儿娩出泵注镇痛液10～12毫升。
我们使用进口罗派75毫克（10毫升）+40微克舒芬太尼+生理盐水=80毫升。浓度为0.083罗派含0.44/ml舒芬太尼。
因为我在这家医院产科规培期间，镇痛效果基本满足了美国提出的镇痛标准，所以，主动要了推荐一下。
注:如果你有更好的方案，欢迎在留言区发布。
