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一提到米索前列醇，第一反应就是和米非司酮序贯使用终止早期妊娠，但除了它，产科临床上还常常把米索前列醇用于引产、促宫颈成熟、促宫缩。 米索前列醇也是我们产科医生再熟悉不过的药物，对于这款药物的使用，我们的产科医生可以说既爱又恨，爱它是因为在妊娠晚期促宫颈成熟的引产效果确定，恨它是因为使用的风险太大，搞不好会惹出麻烦和纠纷，所以，权衡利弊几乎都是对米索前列醇敬而远之。 今天我们就一起学习交流探讨一下，米索前列醇在过期妊娠催产的临床安全使用。 有专家撰文：“米索前列醇是一种促进子宫收缩药，能够促进宫颈软化和宫缩，从而帮助分娩。这也意味着米索前列醇能够加快产程，使胎儿娩出。 然而，米索前列醇催产也可能会导致一些并发症。在使用米索前列醇的过程中，可能会出现胎儿宫内窒息等风险。” 何止是胎儿宫内窒息，还有可能诱发宫缩过强过频，最大的并发症是出现过度刺激子宫而导致子宫破裂，危及母婴安全，而且难以把控。这才是临床医生谈“米”色变的根本原因。 参考ACOG 2009年的规范并结合我国米索前列醇的临床使用经验，中华医学会妇产科学分会产科学组制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用指南。认为用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引产方法。 基本方法：每次阴道放药剂量为25μg，放药时不要将药物压成碎片。如6h后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。每日总量不超过50μg，以免药物吸收过多。 既然相关国内指南都制定了米索前列醇促宫颈成熟的使用方法，为什么临床却不买账呢？ 这些风险主要与米索前列醇的使用方法、使用剂量、使用的频次、产妇个体差异等因素有关。 仔细思考，其实任何药物的使用安全，都于此有关，概莫能外，只不过是米索前列醇的使用，表现出来的风险更为突出。
米索前列醇的给药方式和剂量， 中国：阴道给药25µg，每6小时可重复一次，美国：米索前列醇口服50µg，每4h一次。 在中国，受相关指南的限制，在米索前列醇没有小剂型时，临床曾经常用200ug剂型人工分成1/8剂量阴道给药，结果由于人工分割不标准，阴道给药后受产妇阴道环境等个体差异，也出现了一些潜在风险。 既然临床需要，效果确切，生产商也生产了25ug.剂量的标准片剂，相关指南也做出了相应更新，但为什么临床还是不买账呢？ 一是25ug剂型的米索前列醇竟然比200ug剂型的贵很多，有产科医生就直言：怎么买一头25斤的猪，比买一头200斤的猪花的钱更多？ 二是指南建议米索前列醇25ug阴道给药，简单的对比，看上去比200ug的1/8还多，没有改变给药方式，临床医生会高度担心其安全性，而且现在产科纠纷多，多一事不如少一事。 国内的许多指南都落后于临床需要，而且多要参考于国外的相关指南，唯独米索前列醇用于孕晚期促宫颈成熟的指南迟迟不见更新，不更新不等于基层不做尝试，口服米索前列醇的临床应用，我印象里最早在网上看到一张纸片上落款是西安交大附属医院的口服方法：200ug米索前列醇溶于100ml盐水，每次取10ml口服，2-4小时一次。因为没有比较明确的出处，所以，我也没有做更多的关注。 让我比较确定其临床价值的是，三年前我浏览了原解放军第四军医大学唐都医院产科主任杨华光教授的公众号里的相关文章，向杨教授请教才发现他早已完成数千例的临床应用，观察效果确切，西安交大附属医院的用法与杨教授的如出一辙，只是杨教授的口服时间间隔更长。现在把杨光华教授的方法记录如下： 具体的用法是，“一片米索前列醇片（200微克）溶于100毫升生理盐水中，每次10毫升（20微克），6-8小时一次口服，一般6-8次效果确切。此方法的最大特点在于剂量非常准确，既保证了安全性又保证了效果性。并且改变了给药的途径，也能排除因阴道方药位置、阴道湿润度、药物的溶化等带来的差异。另一特点就是价廉物美，实用性强，更适合于基层医院的应用。我们临床应用数千例，安全，有效，使用，性价比高。” 在我后来气囊仿生助产术的规培中，也把这种行之有效的方法推荐给各医疗机构产科同仁，她们尝试后的反馈良好。 也许你要问我，这种方法那么好，为什么没有写入指南？我也无数次的问自己，我深有体会也深知原因，其实你们也心知肚明。不管如何我们都应该向杨华光教授致以敬礼，为他敢于探索和敬业的精神鼓掌。 可喜的是在《中华围产医学杂志》2024.27(1):24-32.DOI:10.3760/60/Cma.j.cn113903-2023-20230813-00112，看到北京大学第三医院，作者杨怡珂......赵扬玉等发表的题目为“孕晚期小剂量米索前列醇溶液促宫颈成熟的有效性与安全性”的研究成果。其结论也与杨光华教授的方法基本上是不谋而合。（大家可以在微信“发现”里搜索文章题目，即可读取。） 1、球囊。临床一般孕晚期促宫颈成熟三部曲的第一步，但是并不是所有医院都开展，效果还好，一般是晚上放早上取，但是也有临床在12小时未见效果的情况下，延长至24小时。（建议使用） 2、米索前列醇。临床极少使用，可能和一些遭遇过不良结局的经历有关，怕出事怕担责怕纠纷。（建议改变给药途径，喝米索水，而且胎膜早破者也可使用。） 3、缩宫素。不建议孕晚期促宫颈成熟直接使用缩宫素引产，效果不佳，而且引产时间太长，可能导致产妇身心疲惫，引发心理问题和严重并发症，更何况缩宫素的使用方法也存在一些值得商榷的问题。（关于缩宫素的使用，我会在后面的文章里和大家一起探讨。） 1、有证据表明，与地诺前列酮相比，球囊导管可减少婴儿出现严重不良后果的机会，口服低剂量米索前列醇可减少剖宫产。 2、一项大型网络荟萃分析回顾了611项引产研究，使用各种方法，包括地诺前列酮、米索前列醇和球囊导管。尽管所有标准方法都有效，但高剂量阴道米索前列醇(50ug或以上)、地诺前列酮和低剂量口服米索前列醇溶液(低于50ug)，在24小时内阴道分娩成功率最高。前列腺素之间比较，低剂量口服米索前列醇溶液可降低剖宫产率以及胎儿心率异常和产程进展异常。所有方法总的来说都是安全的，但子宫过度刺激主要并发症在高剂量阴道米索前列醇组最高，在双球囊导管(子宫颈内外各一个注水球囊)组最低。子宫过度刺激是指宫缩太强、太频繁或持续时间太长。成本效益分析建议逐步增加(低剂量)口服米索前列醇溶液对母胎/婴儿最有利，而口腔溶解/舌下含服米索前列醇的成本最低。 3、直接随机对照荟萃分析表明低剂量口服米索前列醇可减少剖宫产率和子宫过度刺激率，但在其他方面与标准地诺前列酮方案具有相似的疗效和安全性，并且口服方案可能更具有优势(口服给药、低成本和热稳定性)。迄今为止最大的研究随机分配4395名妇女口服20-50ug米索前列醇溶液，每小时1-2次，或阴道放置地诺前列酮10mg。口服米索前列醇组的剖宫产率显著降低(21.7%比27.0%)，过度刺激显著减少(3.6%比8.6%)。4、米索前列醇溶液的制备及使用：小剂量米索前列醇口服的困难在于难以精确给药。米索前列醇在水中可快速溶解，在溶液中可稳定24 h，口服的半衰期为2 h，所以米索前列醇溶液可准确定量给药，药代动力学和临床试验支持口服每2小时一次给药频率。
研究显示，米索前列醇溶液在足月孕妇引产方面与阴道地诺前列酮一样有效，且不良反应发生率较低，因此效果更安全。口服米索前列醇溶液与舌下含服米索前列醇相比，阴道分娩率显著提高。
5、球囊可以与前列腺素制剂或缩宫素同时使用：2020年一项关于Foley球囊联合前列腺素与Foley球囊联合缩宫素在促进宫颈成熟的meta分析［39］提出，与单独使用Foley球囊相比，Foley球囊联合缩宫素能缩短最终阴道分娩时间；与联合缩宫素相比，Foley球囊联合前列腺素制剂更易导致子宫内膜炎；与联合米索前列醇或者联合缩宫素相比，Foley球囊联合地诺前列酮最终阴道分娩时间更长。所以，SOGC指南认为必要时可以同时使用球囊和米索前列醇或者同时使用球囊和缩宫素促宫颈成熟。
目前临床上球囊与前列腺素制剂或者缩宫素序贯使用比较常见，同时使用的效果还有待于进一步研究。
注：本文纯属相关信息的堆砌，请甄别获取有用内容。
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参考文献：《妇产科学》第九版，相关文献出处（略）。
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