【产程管理】谈谈降低剖宫产率之方法论。

文摘 2024-10-25 13:31 广西

国内唯一，敬请关注。

公众号发布的所有案例，均来自临床一线的真实案例，有些是作者培训期间产房实操遇到的实际案例，有些是临床应用医院开展后由产科医生或助产士奉献的案例分享，我们不说大话，不说假话，我们用事实说话！

降低剖宫产，这恐怕是剖宫产自诞生以来，最难以置信的一个话题，也是最难解决的问题。

降低剖宫产率，是一个认知问题，一个临床问题，还是一个临床难题呢？好像都是！那问题似乎变得有些严重了。

发明剖宫产手术的目的难道是为了今天的限制剖宫产吗？

纵观剖宫产的发明，不可谓不惊天动地，它让今天许多难产的产妇逃过了鬼门关，功不可没，但是它的完善也是无数产妇用鲜血和生命的代价换来的，也是一部无数女人的血泪史。

这难道不应该是一件因技术进步而获益匪浅的事吗？结果却是弄巧成拙。

更神奇的是，如今西方发达医学也走入了高剖宫产的行列，远超过了自己制定的剖宫产率15%的警戒线，是不是一个巨大的讽刺！

我们今天却要讨论该如何减少剖宫产，一个拯救母婴安全的手术是怎么沦落到如此不堪的地步，令人匪夷所思，到底发生了什么？原因不外乎，要么是剖宫产手术被滥用了，要么是剖宫产手术导致了我们误入歧途，放弃了阴道分娩，要么是专业医生失去了阴道分娩的助产能力，抑或是兼而有之。

曾看过一篇相关文章，作者有过在美国长期从事产科工作的经历，大名鼎鼎，退休后回国继续在一家国内知名的医院产科工作，她讲得是西方发达国家在通过数据分析剖宫产和阴道分娩之间对母婴结局的影响，结论颠覆了我们传统认知是阴道分娩优于剖宫产的共识，反而是各有千秋，半斤八两，剖宫产优于阴道分娩还真不少，理由是随着剖宫产手术的创新，和阴道分娩相比，分娩时间短，痛苦减少，创伤不大，新生儿窒息减少，无侧切和产道裂伤等等优势。这是在给我们洗脑，还是被别人洗脑了？

好在我们生活在中国，至少降低剖宫产率仍然是国策和临床的一个共识，也是产科质控考核的重要指标，至于做的到做不到做得好做得不好，那是另外一回事。

有许多的产科同仁，总是问我：有什么好的方法降低剖宫产率？我说最有效的办法就是三个字：生下来！我的回答令所有人瞠目结舌，直问：姚老师，你不是开玩笑吧？这是答案吗？是的，我加重语气再次重复一遍：你让她生下来，不就不用剖了吗？

导致剖宫产最根本的原因都属于生不下来。生不下来广义的原因：一是产妇生不下来，也就是说产妇存在难产因素导致不能阴道分娩；二是医生和助产士没能力帮助产妇生下来。其实谁的原因更大，这要看你站在哪个角度看问题了，医生会说现在的产妇比不了她们的上辈，娇气怕疼，吃得多少运动，信心不足，依从性也差，而且是产妇自己存在难产因素生不下来；而产妇却认为我就是因为生孩子困难和危险才来医院生孩子啊！否则来医院生孩子就没意义了，我整个生孩子的过程都是听你的并按照你的要求做，总不能生的下来是你医生的功劳，生不下来是我的错，这也太不公平了吧？究竟该作何评判！

纵观国内外剖宫产的因素构成来看，不仅临床常见的难产因素占据了绝大多数，而且彼此还出奇的相似，是我们的老师带偏了方向吗？

作为旁观者的我以为，既然我们把分娩从一个自然事件，硬生生搞成了医疗事件，那医生就应该承担更多的责任，其实，我们医生也默认这一点，因为我们普遍性称呼产妇为患者，也确认“生不生得下来，要听医生的，让医生做决定！”这句话没错，按照这样的逻辑推理，产妇分娩过程中发生的导致无法实现阴道分娩的原因都是有病因，而且病因明确，如果能剖转顺，就可视为疾病治愈，如果最终导致剖宫产，那算什么呢？

当然我们不能苛求一名医生可以做到100%的阴道分娩率，总归有些疾病合并妊娠，比如某些严重的心脏病、重症肝炎、特发性血小板减少性紫癜、甲状腺功能亢奋等等，当然也包括一些不是疾病的原因，比如确诊的严重头盆不称、骨产道或软产道异常、横位、异常头位（高直位、额位、颏后位）等等，但这部分剖宫产应该占据多大的比例？全世界的共识是15%，应该是这个标准让人脸上无光，难以企及，于是有人撰文论证国内的剖宫产率要达到15%不切实际，认为20%比较合理，而国内有据可查的2014年首都医科大学妇产医院公布的剖宫产调查结果是54.5%，于是又更改了降低剖宫产率的指标，就是用10年的时间把剖宫产率降到40%，今年是2024年请大家对照一下，你是提前完成了目标任务，还是拖了大家的后腿？

这个40%是个很苛刻的指标吗？根本就不是。追求更低剖宫产率永远是我们锐意进取要实现的目标。

但是如何才能降低剖宫产率呢？我已经给出了答案：生下来！

如何生下来？核心是抓住两个“人”。一个是产妇，一个是医生（包括助产士，下同）。产妇是基础，医生是关键。

首先，孕产妇要规范产检，及早发现问题，最重要的是体重管理，很多难产因素都因体重超标而起，让产妇做个合格的产妇，这看似是产妇自己的事，其实也是医生的事。

其次，医生的能力相当的重要，我说的“生下来”形式上是产妇“生下来”，其实核心是医生帮助产妇“生下来”，二者缺一不可，如果一个产妇无妊娠合并症，属于正常分娩，结果被中转手术了，原因一定要多从医生身上找，否则，医生的助产能力永远都不能提高，永远也不可能降低剖宫产率。

有没有人统计过，有多少原本可以生下来的产妇被无奈的推进了手术室，既然我们都知道“无医学指征、宫缩乏力、相对头盆不称、产程停滞、胎心异常、胎头位置异常、羊水粪染”等是临床常见的剖宫产因素，尤其是首次剖宫产，为什么就是解决不了呢？我们自己解决不了也就罢了，美国也解决不了，这让我们情何以堪啊！

这些年我们是不是在降低剖宫产率的途经上跑偏了，按照西医的逻辑推理，只要找到疾病的发病机理，就能找到消除病症的方法，看看那些常见的导致剖宫产的因素，不管是教科书、指南，还是专家共识，哪一个不是病因明确，但给出的解决方法却不凑效，反而导致了更多的“生不下来”。

既然西医“头痛医头，脚痛医脚”的方法难以发挥作用，那就尝试一下中医“治未病”的理念和方法，中医治未病的发力点不完全是直接消除病因，而是通过提高人体的免疫力去消除潜在的或显性的病因，从而达到“克敌制胜”，这算不算“一招制敌”？

如果你能理解中医治未病的精髓，那你就能理解我说的降低剖宫产率的方法“生下来”的深刻含义，反过来讲，“生下来”了还需要剖宫产吗？

明白了基本道理，剩下来就是如何“生下来”的问题，看看那些导致剖宫产的难产因素，是不是发现有一些共性，要么与产程延长有关，要么与无法短时间阴道分娩有关，归结为一句话：预防性缩短产程。这也就是降低剖宫产率的“一招制敌”。

至于具体操作，我在前面的相关文章里已经给出了答案，请参考以下吧！

【产房管理】你的产房都是哪些难产因素导致了中转剖宫产手术，来对号入座吧！

【产房管理】中转剖宫产手术的解决之道，你掌握了吗？

参考文献：中华围产医学杂志。

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