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前言
后循环缺血性卒中发病率高，约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄（VAS）是引起后循环缺血的主要原因，与前循环缺血性卒中相比，椎-基底动脉缺血性卒中预后差。其中，有9%-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架采用单面刻槽药物涂层支架设计，精准靶向释放药物，其低剂量药物搭载既降低了裸支架相关的支架内狭窄发生率，也有效避免了药物对支架内皮化的负面影响。
本期术说卒中由浙江省立同德医院张震中、呙登俊、浙江省人民医院王鹏分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗左侧椎动脉。
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患者男性，68岁。
现病史：因“口齿含糊1月”入院。患者1月前无明显诱因下出现口齿含糊，外院诊断为桥脑梗死，予抗血小板聚集、调脂等治疗，病情稳定后出院。现患者口齿含糊同前，伴有肢体乏力，右手写字时感活动不利。遂来我院就诊。
既往史：既往高血压病史3年余，口服苯磺酸氨氯地平1#qd，血压控制不详；糖尿病史3年余，格列齐特缓释片30mg qd，血糖控制不详；高脂血症3年，口服瑞舒伐他汀钙片1#qd。
入院查体：神志清晰，言语稍欠清，双侧额纹基本对称，悬雍垂居中，吞咽功能1级，四肢肌力5级，双侧巴氏征阴性，腱反射存在，深感觉正常，浅感觉正常，NIHSS评分1分。
入院辅助检查：外院头颅CTA示：颅内动脉硬化表现，左颈内动脉C4段管腔中度狭窄，右颈内动脉C4段管腔轻度狭窄；头颅MRI示：桥脑梗死。
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CTA示右侧椎动脉起始处重度狭窄，左侧椎动脉起始处中度狭窄。
DSA示左椎动脉开口狭窄约70%，远端右侧大脑后动脉显影浅淡；右侧椎动脉开口未见显影，从甲状颈干代偿右侧椎动脉V2段及以远，远端血流可达III级。
DSA术后当晚，患者突发头晕，视物旋转，伴恶心、呕吐、大汗，无肢体无力、吞咽呛咳等，考虑脑梗死再发，予以加用氯吡格雷75mg qd（联合原有阿司匹林）抗血小板聚集，瑞舒伐他汀加量至20mg强化降脂
次日头颅MRI示：双侧额叶、左侧颞叶、枕叶及两侧小脑半球新发脑梗死征象。
初步诊断：
脑梗死（责任病灶：颞叶、枕叶、两侧小脑半球以及双侧额叶，责任血管：椎基底动脉、大脑前动脉；发病机制：动脉到动脉栓塞、大动脉硬化型）
治疗预案：
左侧椎动脉起始部支架植入术。
药物准备：
术前双抗5天以上，强化他汀，其他药物常规准备
术中涉及器械
6F 桡动脉鞘
6F 95cm 远端通路导引导管
可控导丝、泥鳅导丝
3.0mm*10mm切割球囊扩张导管
4.0mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
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穿刺：
患者仰卧位，取左侧桡动脉穿刺部位，常规消毒铺巾采用改良Seldinger穿刺法穿刺成功后置入6F长鞘并完成椎动脉正位造影。
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建立通路，球囊预扩：
在泥鳅导丝的支撑下，将远端通路导引导管输送至椎动脉起始部锁骨下动脉位置，撤出泥鳅导丝，交换可控导丝超选送入椎动脉远端并固定。
经可控导丝送入3mm*10mmm冠脉切割球囊，并输送至狭窄处，压力泵加压至8 atm后维持30s，路图提示左侧椎动脉起始部狭窄较前改善，撤出球囊。
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支架定位及释放：
沿微导丝将Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架送至左侧椎动脉狭窄处，支架释放之前再次通过显影点,确认支架位于合适位置，排气后，以10-15s/atm缓慢加压至12atm打开输送系统球囊以扩张支架。
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释放后造影：
撤出支架输送系统，回退球囊至导引导管内，造影提示右侧椎动脉起始部狭窄较前改善，残余狭窄约10%。
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术前术后对比：
药物治疗：
阿司匹林肠溶片0.1g，口服，一次/日
替格瑞洛75mg，口服，2次/日（患者对氯吡格雷基因慢代谢）
瑞舒伐他汀10mg，口服，1次/日
出院情况：患者神经系统查体无明显异常，血压控制良好。于术后第3天出院。
治疗体会
桡动脉入路避免骚扰主动脉弓减少斑块脱落、直接建立路径缩短手术时间、减少卧床时间提高患者适度。
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架采用的是刻槽载药的方式，药物与涂层仅储存于支架外表面的凹槽内，避免无效面涂药。在保证治疗疗效的同时，有效提高安全性，减少药物副作用。在释药上采用的是靶向点灌，仅向血管内膜面靶向释放，减少对支架表面内皮化的影响，减少晚期血栓事件。
椎动脉开口狭窄较为常见，但裸支架再狭窄比例高，寻找再狭窄原因非常重要，药物支架可能是解决裸支架后再狭窄有效的方法，可以有效改善椎动脉狭窄，恢复血流，其次药物涂层支架可以有效预防支架内再狭窄，期待远期随访。
术者简介
张震中
浙江省立同德医院
浙江省立同德医院神经内科主任、卒中中心主任，医学博士、教授、硕士生导师。国家中医药管理局优秀中医临床人才，国家中医药管理局国际合作司专家，中国医师协会中西医结合分会神经病学专委会副主任委员
从事临床、教学、科研工作30余年，擅长脑卒中、睡眠及认知等复杂疑难神经系统疾病的中西医结合诊治，擅长脑血管病的神经介入诊治
呙登俊
浙江省立同德医院
医学博士，浙江省中西医结合神经病学委员，浙江省数理医学学会神经病学精准诊治专业委员会委员，浙江省康复医学会神经康复专业委员，浙江省医学会神经病学分会认知与神经心理学组组员，浙江省劳动能力鉴定医疗卫生专家
主要从事缺血性脑血管病和神经变性疾病的诊治。致力于脑血管病的介入诊疗，擅长中晚期帕金森病的中西医结合药物治疗和伴发精神症状的综合干预
指导专家
王鹏
浙江省人民医院
神经内科副主任医师
中国卒中学会第一届、第二届青年理事
中国老年医学学会院校教育分会脑血管病专业委员会委员
浙江省卒中学会预防与控制分会常务委员
浙江省医师协会神经介入专委会委员
浙江省医学会神经病学分会神经介入学组委员
中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会经桡动脉介入协作组副组长
中国卒中学会讲师
Captain中国卒中中心联盟领航者工程讲师
中国卒中学会BI卒中综合培训中心讲师
2017年“介入之音”全国病例比赛总决赛冠军
2019年中国卒中学会天海论坛辩论赛最佳辩手
主攻方向：急性缺血性卒中再灌注诊疗，尤其擅长急性缺血性卒中血管内治疗
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