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来自美国宾夕法尼亚州匹兹堡市匹兹堡大学医学中心的Li Ma探讨了MMAE对神经功能稳定（mRankin≤3）的“大型”CSDH患者的潜在益处，具体定义为：血肿厚度>15mm和中线移位≥5mm，结果于2024年5月在线发表在《Neurosurgery》上。
——摘自文章章节
【REF: Li Ma, et al. Neurosurgery. 2024 Aug 8. doi: 10.1227/neu.0000000000003136】
脑膜中动脉栓塞（MMAE）在慢性硬膜下血肿（CSDH）治疗中的益处最近在一系列临床试验中得到了证明。然而，MMAE对“不符合试验条件”的患者是否有益尚不清楚。来自美国宾夕法尼亚州匹兹堡市匹兹堡大学医学中心的Li Ma探讨了MMAE对神经功能稳定（mRankin≤3）的“大型”CSDH患者的潜在益处，具体定义为：血肿厚度>15mm和中线移位≥5mm，结果于2024年5月在线发表在《Neurosurgery》上。
研究者回顾性分析一个前瞻性维护的数据库，以识别接受单独MMAE的“不符合试验条件”的CSDH病例。评估和比较了手术救治率、血肿消退情况以及血肿进展后的神经功能恶化，与符合试验条件的病例进行对比。使用多变量回归调整效应量，以控制人口统计学、临床和影像学特征的影响。
在数据库中对298名患者进行的349例MMAE手术中，131名患者接受了150例独立的MMAE手术（图1）。61.3%的独立MMAE手术（92/150）在不符合试验条件的病例中进行，其中41%为CSDH厚度>15mm，21%为中线移位≥5mm，38%同时存在这两种情况（表1）。在不符合试验条件的病例中，平均患者年龄为73.5±12.2岁（均值±标准差），女性占35.9%（男性/女性比为1.8:1）。30%的病例有既往CSDH病史。尽管存在明显的血肿占位效应，82%的病例没有神经功能缺损；所有患者入院时的mRS评分为1到3。入院时有50%的患者正在服用抗凝或抗血小板药物；大约五分之一的患者在MMAE后90天内恢复了抗血小板或抗凝治疗。
图1. 研究人群的流程图。
表1. 不符合试验条件的患者在非紧急CSDH中进行独立MMAE的特征及与符合试验条件的患者的比较。
大多数手术是在监测麻醉下进行，使用轻度意识镇静（90%），48%通过桡动脉进入。60%的手术仅使用液体栓塞材料；38%的手术采用液体栓塞与近端线圈栓塞结合的方式；2%仅使用线圈栓塞。82.6%的手术成功栓塞了前部和顶部分支。
与在相同时间段内治疗的符合试验条件的患者相比，不符合试验条件的病例中服用和恢复抗血小板药物的比例更高；不符合试验条件和符合试验条件人群的其他基线和手术特征相似（表1）。
在进行独立MMAE的不符合试验条件的患者中，手术救治率为7.6%，如表2所示，这与符合试验条件的病例的6.9%手术救治率相当（P=.87）。手术救治的中位时间为栓塞后20天（范围14到62天）。
表2. 不符合试验条件的患者在CSDH中进行独立MMAE的结果及与符合试验条件的患者的比较。
在不符合试验条件的病例亚组中，在需要尽早恢复抗血栓治疗的患者中，手术救治率显著提高至20%：在恢复阿司匹林的患者中为17%，在重新开始抗凝治疗的患者中为25%；57%的手术救治发生在这一亚组中（P=.04 vs 无恢复组，表3）。在多变量分析中，恢复抗血栓治疗持续作为与手术救治相关的风险因素（调整后比值比9.64 [95%CI，1.33-69.74] ；P=.02），在控制人口统计学、术前mRS评分、中线移位、血肿厚度、双侧血肿和既往CSDH病史后（表4）。与手术后恢复抗血栓治疗相比，入院时使用抗血栓治疗并未增加手术救治率（P=.43）（表3）。
表3. 不符合试验条件的患者在独立MMAE中进行手术救治的特征。
表4. 与不符合试验条件的患者在独立MMAE后手术救治和不良血肿恢复相关的特征的多变量分析。
在占位效应的子类别中，中线移位≥5mm与手术救治率呈正相关（9.3%），无论血肿厚度如何（表2），而当局部厚CSDH（>15mm）导致较少的中线移位时，手术救治风险较低（5.3%）。
同样，神经功能障碍较重的CSDH（mRS≥2）显示出较高的手术救治率（18%）；然而，术前神经功能缺损和影像学占位效应的效应量在多变量分析中被抗血栓恢复的影响所掩盖（调整后的P值为mRS≥2为0.10 [95%CI，0.75-32.72] ；中线移位≥5mm为0.44 [95%CI，0.28-18.95] ）（表4）。
在不进行手术救治的CSDH不符合试验条件的病例中，85%有专门的影像学随访。在随访中，血肿消退>50%的比例在不符合试验条件的病例中高于符合试验条件的病例（88.9% vs 77.3%，P=.09；表2）。不符合试验条件组的50%血肿消退的中位时间为54天（四分位数范围，IQR：32-84天），这比符合试验条件组的42天时间长（对数秩检验P=.85）（图2A）；然而，在大约75到100天的交叉后，整体消退率变得相似，如K-M曲线所示（图2A-2C）。
图2. 独立脑膜中动脉栓塞后50%血肿恢复时间的分布曲线。
A，不符合试验条件的CSDH与符合条件的CSDH。血肿恢复率在不符合试验条件的患者与符合试验条件的患者之间相当。B，不符合试验条件的分层。血肿恢复率在不符合试验条件的CSDH分层亚组中也相似。C，在不符合试验条件的组中，90天随访时接受治疗成功的患者（红线）与未接受治疗成功的患者（蓝线）。总体而言，90%的治疗成功患者在栓塞后2.5个月内实现了50%的血肿恢复。
在进行独立MMAE的CSDH不符合试验条件组中，89%的病例在中位63天（IQR范围为42到95）随访期间达到了满意的血肿消退（厚度≥50%）；在90天随访时，76%的病例达到了满意的血肿消退。
在多变量分析中，双侧血肿和男性性别与不良的血肿消退相关，经过年龄、既往CSDH病史、术前mRS、血肿厚度、中线移位和抗血栓治疗恢复的调整（表4）。
在对不符合试验条件的CSDH进行独立MMAE后，由于CSDH进展引起的严重神经功能恶化很少发生（平均ΔmRS=1）；86%的功能恶化是短暂的（持续时间≤7天）；在这一系列案例中，所有的功能恶化都可以在选择性手术救治后恢复，这与符合试验条件的病例相似（表2）。手术相关并发症的发生率在符合和不符合试验条件的病例之间也相当。
该研究强调了可能存在大量由于血肿较大而“不符合试验条件”的CSDH患者，而这些患者仍可能从单独的MMAE中获益。
关注脑膜中动脉栓塞（MMAE）
组 稿
张颖影 副主任医师
复旦大学附属中山医院
编 译
王文佳 医师
审 校
李子付 教授
海军军医大学第一附属医院
终 审
许奕 教授
海军军医大学第一附属医院
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