第一作者：袁祥1，2
共同第一作者：甘奇3，张瑜1，2
主要通讯作者：方芳1
其他作者：王鹏1，Weelic Chong4，海阳5
作者单位：1四川大学华西医院神经外科，2成都大学附属医院循证医学中心，3成都市中西医结合医院·成都市第一人民医院神经外科，4托马斯杰弗逊大学肿瘤科，5托马斯杰弗逊大学西德尼·坎摩尔医学院
四川大学华西医院神经外科方芳教授研究团队在国际中风期刊《International Journal of Stroke》发表了题为《Prehospital blood pressure lowering in patients with ischemic stroke: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials》的研究论文。
REF: Yuan X, Gan Q, Zhang Y, et al. Prehospital blood pressure lowering in patients with ischemic stroke: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Stroke. Published online November 20, 2024. doi:10.1177/17474930241298445
PMID: 39460529
目的：院前血压控制是否改善急性缺血性卒中患者的结局尚无定论。本系统评价和荟萃分析旨在评估院前降压治疗对缺血性卒中患者的影响。
方法：我们检索了PubMed、Embase和Cochrane中央对照试验注册库中的随机对照试验，这些试验比较了院前降压治疗与常规治疗或不治疗对卒中患者的效果。主要结局为90天改良Rankin量表（mRS）分布评估的功能结局，次要结局为90天的死亡率。
结果：在筛查的428项研究中，有3项研究符合纳入分析标准，共涉及3878名患者。在缺血性卒中患者中，与常规治疗相比院前降压治疗与90天mRS评分更高（即功能结局更差）相关（common odds ratio (OR) for worse mRS， OR：1.27，95%置信区间（CI）：1.08–1.49），且与90天死亡风险增加相关（OR：1.28，95% CI：1.02–1.61）。
结论：在缺血性卒中患者中，院前降压治疗与较高的功能不良结局和死亡风险相关。
高血压在卒中的初始阶段非常常见，并且与不良结局密切相关。虽然指南建议在某些特定的脑出血病例中进行降压干预，但针对急性缺血性卒中患者的血压管理优化策略仍存在不确定性。在脑出血患者中，由于早期限制血肿扩大的时间敏感性，早期降压可能是优化治疗的选择。然而，对于急性缺血性卒中患者，推荐的血压管理目标相较于脑出血患者较为宽松。这是基于以下理论：保持自我调节的血压水平可能有助于增加血流，从而提高缺血半暗带组织的挽救率。然而，在缺血区域，自我调节可能受到破坏，适度升高的血压反而可能会改善半暗带的灌注。目前，多个多中心试验已经研究了急性卒中患者院前降压治疗的效果，这些试验设计相似且结果也显示出一致性，均未发现院前降压治疗对急性卒中患者具有显著的临床获益。然而，单项研究的统计效能可能不足，难以探测降压治疗对急性缺血性卒中患者结局的潜在影响。因此，我们开展了一项系统评价和荟萃分析，以评估降压治疗对急性缺血性卒中结局的影响。
我们的检索策略共筛选出428项研究，其中7项被认为适合进行全文审查。经过进一步筛选，最终有3项研究符合纳入标准，并被纳入荟萃分析。需要特别指出的是，尽管Field Administration of Stroke Therapy–Magnesium (FAST-MAG)试验纳入了疑似卒中的院前患者，且镁剂可能具备一定的降压作用，但该试验的设计重点在于评估神经保护效果而非降压治疗，因此，为确保研究的同质性，我们选择将其排除。最终纳入研究的筛选过程详见图1中的PRISMA流程图。
纳入研究的主要特征总结于表1中。这些研究发表时间在2019年至2024年之间，共涉及3878名患者，其中2019例被诊断为缺血性卒中。纳入患者的平均年龄在70至72.5岁之间。
在本研究中，我们使用随机效应模型和综合比值比（common OR）对三项试验的结果进行了合并分析。在90天功能结局方面，血压降低治疗组与常规治疗组之间存在显著差异（common OR for worse mRS, OR：1.27，95% CI：1.08–1.49；见图2(a)）。未发现显著的异质性（I²=0%，p for heterogeneity=0.66）。这表明接受降压治疗的患者更可能出现功能不良结局。相反，在死亡率方面，缺血性卒中患者中存在显著差异，血压降低治疗与死亡风险增加相关（OR：1.28，95% CI：1.02–1.61；见图2(b)）。然而，由于存在偏倚风险（参见数据补充中的表S5），缺血性卒中患者主要结局和次要结局的证据质量被评估为中等。
偏倚风险评估显示，两项试验因其开放标签设计被评估为高偏倚风险，而用于分析的功能评估评分对研究人员和参与者均为盲法处理（见数据补充的图S1）。
敏感性分析显示，将随机效应模型替换为固定效应模型对缺血性卒中患者主要结局的合并结果影响较小（common OR for worse mRS, OR：1.27，95% CI：1.08–1.49；详见数据补充表S2）。这可能表明各研究之间的效应更为一致。
针对缺血性卒中患者主要结局的亚组分析结果显示，以下因素均未显著影响异质性的来源：收缩压的切点（120 mmHg vs 140 mmHg，p for interaction=0.44）、从症状发作到随机化的时间（<3小时 vs <4小时，交p for interaction=0.44）、治疗药物（硝酸甘油 vs 乌拉地尔，p for interaction=0.72）以及平均年龄（70岁 vs >70岁，p for interaction=0.72；详见数据补充表S3）。同样，在次要结局的分析中，这些因素也未对缺血性卒中的异质性产生显著影响（详见数据补充表S4）。
院前启动强化降压治疗与缺血性卒中患者功能不良结局和死亡率增加相关。本研究强调了在急性缺血性卒中患者中谨慎实施院前降压治疗的重要性，同时指出降压治疗的时机是一个关键因素。
本研究为急性缺血性卒中患者的院前血压管理提供了重要的临床参考，明确指出强化降压治疗可能增加功能不良结局和死亡率的风险。这一发现提示临床医生在院前阶段应更加谨慎地实施降压治疗，突出个体化治疗策略和干预时机优化的核心地位。研究结果进一步支持，在血压管理中应在维持脑灌注和避免继发损伤之间实现动态平衡，特别是在缺血半暗带脆弱的病理生理环境下。此外，本研究强调了卒中类型精准鉴别在院前管理中的关键作用。缺血性卒中与脑出血在治疗目标和血压控制策略上存在显著差异，准确识别卒中类型不仅是优化院前血压管理的前提，更是制定整体治疗方案的基础。总之，本研究为院前急救实践提供了坚实的证据基础，同时为更新急性卒中相关指南和推动新技术临床转化奠定了重要基础。
袁祥
成都大学附属医院循证医学中心，四川大学华西医院
本科五年制，主要研究方向为神经外科临床研究
以第一作者在International Journal of Stroke、Annals of Intensive Care等杂志发表SCI论文3篇；授权实用新型专利1项，软件著作3项
主持大学生创新创业项目国家级1项，校级2项；获得国家奖学金、国家励志奖学金，全国互联网+省级铜奖2项
甘奇
成都市中西医结合医院/成都市第一人民医院
神经外科主治医师，医学博士，海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专委会脑缺血外科治疗学组秘书，四川省卒中学会神经外科分会第一届委员会秘书，四川省生物信息学学会医疗健康信息传播分会常委，四川省医学科技创新研究会 神经外科分会委员
以第一/共同第一作者 在NeuroImage 、Int J Stroke、Neurocrit Care、Neurosurg Rev、Front Surg等期刊发表SCI论文7篇
主持四川省科技厅青年基金1项
张瑜
成都大学附属医院循证医学中心
成都大学附属医院循证医学中心副主任，医学博士，美国匹兹堡大学医学中心访问学者
近5年以第一或通讯作者发表SCI论著20多篇，其中中科院一区13篇，ESI高被引2篇；代表作发表在BMJ、Critic care、Diabetes care、Stroke、Neurosurgery、Journal of Neurosurgery等高水平期刊
主持国家自然科学基金面上项目一项，省级课题两项
方芳
四川大学华西医院
神经外科主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师
四川省学术和技术带头人后备人选，四川省海外高层次留学人才
以第一/通讯作者在BMJ、JAMA internal medicine、Diabetes care、Stroke、Neurosurgery、Journal of Neurosurgery等高水平期刊发表SCI论著80多篇
主持国家然科学基金2项
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