逆行开通取栓
经侧支循环逆行开通在正常机械取栓失败后可以提高开通率，经侧枝通路逆行开通指在闭塞开通中，无法通过正常顺行通路开通病变血管而采用经过侧支循环逆行的方法开通病变血管，在急性慢性血管闭塞中均可使用。逆行开通适合无法找到椎动脉开口残端或正向难以找到真腔的情况下使用。尤其是后循环椎动脉闭塞，无法找到椎动脉开口或者缺少残端的椎动脉，可通过颈深动脉、后交通动脉或对侧椎动脉逆行开通闭塞血管，也可以是通过后交通动脉或前交通动脉开通靶血管，是取栓技术中重要的一个开通技术[1-5]。
1.适应症和应用场景
顺行通路受阻的情况
无法找到顺行入路的开口：椎动脉开口不明或无残端
顺行通路存在假腔，难以进入真腔：基底动脉闭塞、颈总动脉闭塞、椎动脉夹层或颈动脉夹层
侧枝循环通路存在
前循环闭塞病变存在对应的代偿通路，存在后交通或前交通动脉
后循环可通过V4汇合点逆行开通，或通过颈外动脉与枕动脉之间肌支吻合，或通过颈深动脉与椎动脉肌支之间的吻合逆行开通椎动脉起始部闭塞病变
2.逆行开通的技术路径
后循环闭塞病变逆行开通
通过颈深动脉逆行开通椎动脉起始部闭塞
通过后交通动脉逆行开通闭塞的基底动脉
通过对侧椎动脉开通闭塞椎动脉
通过颈外动脉与枕动脉吻合支逆行开通椎动脉颅外段闭塞病变
前循环血管逆行开通
通过前交通动脉开通对侧颈内动脉闭塞性病变
经过后交通逆行开通颈内动脉后交通以近闭塞性病变
3.逆行开通的技术细节
1）术前评估
影像学评估：
DSA评估血管的侧枝循环是否充分，对于后循环椎动脉闭塞需要逆行开通的患者，需要明确经侧枝循环通路是否会影响后循环的血液供应，如果后循环供血单独由该侧枝通路供血，务必不要造成血管损伤和血流阻断，否则影响该侧支循环通路也会造成不可逆的梗死，进一步加重病情。对于椎动脉起始部闭塞，要清楚可能的侧枝循环代偿通路，在V2段闭塞后可以经过颈深动脉吻合代偿，也可能经过颈外动脉吻合代偿，需要在DSA造影上进行充分评估哪条通路更适合实行逆行开通。在慢性闭塞性病变中，管壁成像能够明确血管闭塞段的病变性质和解剖特点，在影响评估时，需要明确远端正常的管腔位置，远端有无继发血栓等情况。
2）器械选择
微导丝柔顺性和操控性要求较高，需要使用扭控性更强的微导丝、同时需要较长的交换微导丝和支撑性比较强的交换导丝，在侧支通路比较细的情况需要使用0.008''或0.010''微导丝及Marathon等微导管帮助通过较细的侧枝通路，然后再交换0.017''微导管，进入0.014''支撑微导丝。
急性期闭塞往往需要扭控性比较好和通过性比较强的微导丝；在通过代偿吻合血管时，首选扭控性强的导丝，比如海波管设计的微导丝，同时通过椎动脉闭塞段时需要微导丝头端有一定的有效载荷，由于神经介入导丝往往头端有效载荷比较小，必要时需要选择外周导丝帮助通过闭塞段，而导丝头端有效载荷的选择取决于病变特征和闭塞时间。
球囊需要使用通过性比较强的球囊，比如Gateway OTW球囊。
必要时需要使用抓捕器抓住逆行开通的微导丝。
通路建立时要根据侧枝通路近端直径决定，如通过颈深动脉代偿，需要根据颈深动脉的粗细决定，必要时可选择造影管作为支撑，或者选择5F中间导管作为支撑，务必不要造成血流阻断。
3）操作要点
路途导航：通过侧枝通路进入闭塞段的远端，对于较细的侧枝通路，建议首选Marathon及较细的微导丝通过侧支循环段，避免因使用17系统微导管和0.014“微导丝通过困难，造成侧枝血管的损伤或出现严重的痉挛，丧失通过侧枝通路达到真腔的机会。
真假腔切换：逆行开通首先确保的是微导丝起始位于真腔，然后微导丝通过假腔到达真腔或从真腔到真腔后，使用球囊对通路进行扩张；在腔道存在的情况下可再顺向使用微导管辅助微导丝进入远端真腔。
避免血管损伤：控制导丝操作力量，一定要理解微导丝在假腔和真腔内的各自运行轨迹，避免在不确定的情况在假腔内造影，降低假腔扩大的风险，也降低侧枝通路损伤的机会。
椎动脉起始部闭塞远端往往合并有闭塞段以远继发血栓，在操作过程中，要注意防止血栓逃逸。可在扩张后顺势跟进中间导管或长鞘抽吸可消除继发血栓。
4.临床挑战与应对策略
逆行开通路径的复杂性：侧枝血管路径狭窄或弯曲时，逆行开通需要各种导丝，在通过闭塞段时在双平板DSA上更为安全。在单平板上操作需要更换多个角度，判定导丝走行方向。
开通过程中避免假腔扩大：在术前评估时需要评估远端真腔的位置，在逆行开通过程中避免反复造影，除非确定在真腔内，其有可能导致假腔进一步扩大和延长，造成真腔丧失、血栓逃逸，从而导致进一步加大开通困难。
微导丝进入近端真腔困难：在微导丝通过病变近端时，往往因闭塞端存在纤维帽导致通过困难，或有导丝从内膜下穿过进入真腔等可能；导丝在较长的迂曲通路下，扭控性下降，且由于神经导丝头端有效载荷较低，通过可能存在困难，因此需要选择头端有效载荷较强及扭控性更强的导丝；在确实难以进入真腔困难的情况，可以在逆行导丝定位下，尝试继续从近端顺行超选真腔。
5.典型案例分析
图1 急性椎动脉闭塞逆行开通病例
A-B：双侧颈内动脉造影未见明显后交通开放，C：右侧锁骨下动脉造影显示右侧椎动脉闭塞，D-E：左侧锁骨下造影显示左侧椎动脉未显影，通过颈深动脉吻合向椎动脉V2段代偿供血，F：左侧锁骨下动脉造影未见椎动脉残端，G-I：微导丝通过颈深动脉逆行开通左侧椎动脉开口，J：近端导丝通过闭塞段，球囊扩张闭塞段，跟进中间导管，K：中间导管抽吸基底动脉尖部血栓；L：抽吸出基底动脉尖部血栓后，对右侧P2段血栓取栓，M-N：左侧椎动脉正侧位造影显示mTICI 3级再通。
逆行开通往往是迫不得已的选择，主要是因为顺行通路受阻无法判定开口或难以找到真腔，而对于急诊取栓，逆行开通不是最佳选择，主要是逆行开通可能会影响主干血管的侧枝循环代偿，造成缺血更一步加重，其次是侧枝循环开通往往需要花费较长时间，影响预后，再次对器械有一定要求，需要全面的器械准备。对于急诊很难找到椎动脉开口的病例，除了常规的经验判定，还需要从术前CTA判定是否属于椎动脉起源异常，见图2。
图2 急性椎动脉闭塞逆行开通病例
A：弓上造影显示开通的椎动脉主动脉弓，并在锁骨下动脉近端，B：从术前CTA上很难看到椎动脉起始部。C：展开主动脉弓可见变异的椎动脉开口起源。
总结
经侧枝通路逆行开通技术是机械取栓中不可或缺的重要技术，特别是在顺行开通失败或无法找到真腔的情况下使用。逆行开通只有在术前、术中通过详尽的影像学评估、精准的术前规划以及熟练掌握的逆行开通操作技术，介入治疗团队方能够显著提高闭塞血管的再通率，并降低发生并发症的风险。逆行开通需要我们对血管解剖和潜在的侧支循环通路有足够的理解，包括Willis环，颅底血管吻合网以及后循环椎动脉发育情况，在急诊取栓时能够发现这些潜在的代偿方式和潜在价值。然而，逆行开通技术也存在诸多挑战，包括复杂的侧枝路径导航、假腔与真腔的识别、微导丝操控和术中并发症的预防。因此，这一技术对操作者的微操、器械和设备选择提出了较高的要求。加强术前评估与术中影像引导，选择适合的器材，优化操作步骤，能有效提高手术的成功率。
李子付
副主任医师
博士、副主任医师、硕士研究生导师；
海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主诊医师，国家脑防委优秀中青年专家，国家取栓优秀个人称号；
主攻各种缺血性疾病及颅内动脉瘤等脑血管病的介入治疗，擅长急性缺血性疾病救治，在AIS绿色通道、信息化建设、各种疑难机械取栓、重症救治及系统性卒中中心建设方面具有丰富的经验；
目前主持参与国家级省部级课题6项，上海科技进步奖一等奖1项，以Sub-PI参与和承担国内多项RCT研究，共发表SCI论文80余篇，以第一作者及通讯作者发表SCI论文20余篇以及中文核心期刊20余篇，参与专著编写5部。
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杨鹏飞
主任医师
主任医师，教授，博士生导师；
海军军医大学第一附属医院副院长，脑血管病中心执行主任；
担任上海市医学会脑卒中分会候任主委，中国研究型医院学会转化医学分会副主委等学术任职，入选国家万人计划青年拔尖人才，国防生物科技优秀青年人才，上海市曙光计划、浦江计划和青年拔尖等人才计划，享受军队优秀专业技术人才一类岗位津贴，荣获王忠诚中国神经外科医师青年奖、转化医学创新奖等荣誉，代表性成果发表于《NEJM》和《LANCET》杂志，获得省部级一等奖4项。
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刘建民
主任医师
主任医师，教授，博士生导师；
现任海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主任、战创伤中心主任；
全军脑血管病研究所所长；中国医师协会介入医师分会副会长；中华医学会神经外科分会常务委员；上海市医师协会神经介入专业委员会会长。
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参考文献：
1.Khilchuk AA, Agarkov MV, Vlasenko SV, Scherbak SG, Sarana AM, Lebedeva SV. Successful retrograde recanalization of acute right dominant vertebral artery occlusion through the left posterior communicating artery in a patient with acute vertebrobasilar ischemic stroke. Radiology Case Reports. 2018;13(2):475-8.
2.Qiu H, Kang Z, Sun D, Mei B, Zhang J. Case report: Retrograde endovascular recanalization of vertebral artery occlusion with non-tapered stump via the deep cervical collateral. Front Neurol. 2023;14:1246151.
3.Liu W, Kung DK, Mahaney KB, Rossen JD, Jabbour PM, Hasan DM. Anterior-to-posterior circulation approach for mechanical thrombectomy of an acutely occluded basilar artery using the penumbra aspiration system. World neurosurgery. 2012;77(2):398. e17-. e20.
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