编者按：
脑卒中是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，其中急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）占脑卒中的60%~80%。已经发表的多项大型临床研究结果证实，对于合理筛选的急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO）患者，早期血管内治疗可带来显著的临床获益。但是，相关治疗的关键，却不仅取决于特定技术技巧或设备器械的应用，更取决于规范化的流程管理，如《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》，就将后者放在了尤为优先的位置。
【“伙”急“伙”聊】栏目，邀请福建医科大学附属协和医院脑血管病科主任陈文伙教授，每期聚焦急诊取栓相关的国际前沿研究成果——尤其是相关流程、规范和管理的革新优化或深度洞察，以导读和解读的形式，将国际前沿与本土实践相结合，以期对急诊取栓相关规范化管理的创新发展提供借鉴。
本期关注：卒中后强化护理可改善吞咽困难的长期康复：STROKE-CARD试验的二次分析结果
吞咽困难是急性缺血性卒中（AIS）发病后最常见的并发症之一，对功能预后和生活质量有着相当大的影响。尽管吞咽功能通常会在数周或数月内恢复，但有些患者会遭受持续性吞咽困难的困扰。吞咽困难发生率在卒中发病后1周是51%~86%，卒中后第1到第3个月降至29%~40%，但仍有8%~13%的患者在卒中6个月后存在吞咽困难。吞咽困难还可能通过引发焦虑和抑郁而影响功能预后和生活质量，持续性吞咽困难时更是如此。
尽管针对卒中后吞咽困难治疗的研究进展迅速，但大多数疗法聚焦于卒中急性期和亚急性期。为此，奥地利因斯布鲁克大学医学院神经学系的Raimund Pechlaner博士等人，针对关于卒中后强化护理的随机临床试验（NCT02156778）——“卒中后疾病管理（STORKE-CARD研究）”的一项二次分析，旨在探究强化护理对卒中后吞咽困难康复的潜在影响。该分析是第一项关于有针对性的强化护理改善卒中后1年吞咽功能康复的报告，相关结果于2024年10月10日发表在《European Stroke Journal》（IF：5.9/Q1）上。
STROKE-CARD研究是一项前瞻性、区组随机化、开放性、干预试验，旨在通过对设盲结局的评估，比较卒中患者接受标准护理扩展（STROKE-CARD组）vs标准护理的预后情况。STROKE-CARD组的患者除接受标准护理外，还需额外接受每周患教扩展培训；使用简单的电子（或纸质版）工具“我的卒中卡”（My Stroke Card），其包括改编版卒中后检查清单（确认卒中后并发症）、用于风险因素监测和加强目标水平达成的联网自我管理工具、信息和教育材料；3个月时门诊进行标准化风险因素评估以及并发症、健康问题和残余缺陷筛查，并进行包括护理需求、二级预防和药物依从性等方面的其他检查；研究团队可根据医疗需要决定开展6个月和9个月随访；12个月时进行临床随访和结局评估。
本项二次分析针对STROKE-CARD研究的AIS后吞咽困难患者，吞咽困难情况由言语治疗师分别在患者入院、出院以及发病12个月时进行评估。随机分配至STROKE-CARD组的患者，在3个月时额外接受了详细的吞咽困难随访，包括标准化吞咽困难检查、针对后期锻炼和代偿机制的指导，并在必要时被转介至进一步言语治疗。
总体而言，结果表明，有针对性的卒中后干预措施可改善AIS发病后1年的吞咽功能恢复，突显出卒中后强化护理在长期吞咽困难康复方面的潜力。
需要特别指出的，吞咽困难是卒中后常见并发症，我们平时只注重常规的护理及标准的护理，但通过这篇文章我们可以看到通过除标准护理的额外扩展护理——如各种卒中自我监测的关注、健康访视等将能减少接近11%的12个月的持续吞咽困难。未来我们在卒中护理方面应给予更多的关注，不仅能改善吞咽功能，也许还能改善其他相关功能——如焦虑、肢体功能等。
陈文伙 主任医师
福建医科大学附属协和医院脑血管病科
主任医师、副教授，硕士研究生导师，福建医科大学附属协和医院脑血管病科主任。
2008年在北京宣武医院神经介入中心进修神经介入1年。
目前担任中国医师协会神经介入分会常务委员、中国卒中学会神经介入分会委员、中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员、福建省医学会神经病学分会委员、福建省神经病学学会介入学组副组长、发表论文20余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI 12篇。
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Karisik A, Bader V, Moelgg K, et al. Intensified post-stroke care improves long-term dysphagia recovery after acute ischemic stroke: Results from the STROKE CARD trial. Eur Stroke J. Published online October 10, 2024. doi:10.1177/23969873241284123
根据分析结果，在研究纳入的1419例缺血性卒中患者中，236例（16.6%）在住院时被诊断为吞咽困难（STROKE-CARD组147例；标准护理组89例），中位年龄82（73~88）岁，44.1%为女性。两组的入院（p = 0.239）和出院（p = 0.870）吞咽困难发生率相当。
吞咽困难患者的基线特征
在所有出院时存在持续性吞咽困难的患者（189例）中，139例继续接受被分配到的干预措施，其余在记录吞咽功能完全恢复后失访（8例患者未进行3个月随访，其中6例的原因是死亡）。在继续干预的持续性吞咽困难患者中，23%（32/139）的患者在3个月时仍存在吞咽困难，其中10例因此转至接受额外的门诊言语及语言治疗，8例转至进行包括言语及语言治疗在内的住院康复治疗。
总体吞咽困难患者的12个月随访完成率为97%（229/236）。共7例患者在发病后12个月内因持续性吞咽困难而死亡（STROKE-CARD组6例，标准护理组1例）。对于7例死亡患者，研究者采用末次观测值结转法，将其纳入到12个月时存在持续性吞咽困难的组别中。
12个月随访结果显示，13.6%（32/236）的患者仍存在吞咽困难，STROKE-CARD组患者出现持续性吞咽困难的可能性显著低于标准治疗组（9.5% vs 20.2%，p = 0.020）。两组患者在12个月时的总体功能结局（12个月mRS评分）没有显著差异（p = 0.446）。
此外，在对年龄、性别、入院时严重吞咽困难（模型1）进行多变量调整，以及对年龄、性别、入院时严重吞咽困难、认知障碍、后循环卒中、双侧病变、溶栓治疗、最初需要替代喂养、12个月功能障碍（mRS评分）（模型2）进行多变量调整后，STROKE-CARD护理仍然与12个月持续性吞咽困难发生率较低是独立相关的（模型1：OR 0.43，95% CI [0.20, 0.91]，p = 0.029；模型2：OR 0.41，95% CI [0.17, 0.96]，p = 0.039）。模型3将模型2中的12个月功能障碍替换为初始卒中严重程度（入院NIHSS评分）并增加构音障碍，结果没有显著变化。
STROKE-CARD护理对吞咽困难的影响
这项分析的结果表明，STROKE-CARD干预措施有助于吞咽功能康复，并独立于已知的卒中后持续性吞咽困难预测因素。而且最重要的是，其独立于总体功能恢复（mRS评分）。
这项研究的优势包括：AIS患者范围广泛，因此结果可能适用于未经筛选的卒中患者；失访率低，12个月随访完成率为97%。此外，少数在12个月内因持续性吞咽困难死亡的患者，在分析时被纳入12个月时存在持续性吞咽困难的组别；由于此类患者在STROKE-CARD组中数量更多，所以主要分析结果估计较为保守。排除死亡患者后的结果进一步强化了STROKE-CARD干预措施与吞咽困难恢复之间的关联。
研究的局限性包括干预组排除严重残疾患者、12个月时持续性吞咽困难样本数量不足影响亚组分析、缺乏吞咽困难严重程度分级评分、机械取栓率导致吞咽困难结局偏移等。
STROKE-CARD研究最初评估了一项综合疾病管理项目对设盲心血管结局的影响，并涉及对未设盲的吞咽困难结局的强化筛查和治疗。完全围绕吞咽困难康复开展更有针对性的干预研究，可能会显示出卒中后强化护理的更大益处，这有待未来研究进一步探索。
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