绿甲综合征
你，见过绿色的指甲吗？
绿甲综合征（Green Nail Syndrome,GNS）又称绿甲，是由铜绿假单胞菌感染引起的细菌性皮肤病，该菌为革兰氏阴性需氧型杆菌，非正常皮肤常驻菌群。今天与大家分享关于绿甲的病例。
绿甲综合征
01
患者女，21岁，双足趾缝发白、脱屑伴趾甲毁损5 年。患者于5年前无明显诱因双足趾缝出现发白、脱屑，伴瘙痒，随后足跟及足侧缘出现轻度红斑、脱屑，轻微干裂，未予重视。后双足拇趾趾甲出现浑浊、变黄，局部趾甲增厚，甲下挖空，皮损逐渐累及双足多个趾甲，无自觉症状。
皮肤科情况：
双足趾缝浸渍、脱屑，足侧缘及足跟处可见轻度红斑，轻微干裂、脱屑。双侧趾甲可见浑浊、变黄，表面粗糙，凹凸不平，质脆，甲下挖空，以双足拇趾趾甲为甚，左足拇趾甲下可见绿色条纹。
真菌镜检：
趾缝、趾甲处可见竹节样菌丝（见下图）。
皮肤镜检查：
左足拇趾甲板下可见大理石样浑浊区，白色纵行条纹，锯齿状边缘，尖峰朝向近端，伴黄绿色色素条纹（见下图）。
细菌培养：
左拇趾甲屑细菌培养可见铜绿假单胞菌（见下图）
哥伦比亚血平板
可见菌落生长
麦康凯平板
可见草绿色菌落生长
药敏试验：
提示对喹诺酮类、头孢类等多种抗生素敏感
药敏试验提示多种抗生素敏感
诊断：足癣、甲真菌病合并绿甲综合征
治疗方案：
予伊曲康唑胶囊200mg/次，2次/ｄ冲击治疗，外涂萘替芬乳膏于趾缝、足侧缘、足跟处，左足拇趾甲下外用左氧氟沙星滴眼液。
02
此前，意大利有发布过绿甲的病例报道。该患者是一位65岁的健康退休妇女，10个月内左右指甲的指甲板出现有症状的绿色而就诊。患者主诉两年前曾患有副丝状念珠菌指甲感染，但没有进行治疗。该患者为家庭主妇，平时接触较多水。
皮肤科检查显示第一指甲双侧黄绿色变色。甲镜检查显示指甲呈浓绿色，有阴影和不规则的黄色区域，尤其是在近端区域，整个指甲板有轻度甲营养不良、甲肿和远端甲松解症。
右指甲镜检查发现弥漫性黄绿色色素沉着和指甲从甲基质中溶解，如下图：
左指甲镜检查显示广泛的绿色，近端有黄色不规则变色，表明存在铜绿假单胞菌感染，如下图：
治疗方案：
由于该患者是铜绿假单胞菌、木糖氧化无色杆菌共同感染，应用奥泽沙星（ozenoxacin）1%乳膏进行局部治疗，持续治疗 12 周后，患者出现临床消退，右指甲再生，如下图：
03
患者男，21岁，因右手拇指指甲变绿7天就诊。患者7d前右手拇指指甲甲板变绿，面积渐扩大，颜色加深，无痒痛，其余指/趾甲无异常。
皮肤科检查：
右手拇指指甲甲板呈黄绿色及墨绿色，局部见黄白色，占甲板的2/3，侧缘累及甲根，患甲绿色覆盖区甲板与甲床分离，甲板表面光滑，患甲甲周无红肿或压痛。
患甲真菌荧光镜检阴性，真菌培养阴性。
细菌培养：铜绿假单胞菌+++，药敏试验显示对多种抗生素敏感。
诊断：绿甲综合征
治疗：左氧氟沙星滴眼液（5 ml：24.4 mg）每天 2 次外用。左氧氟沙星片0.5 g/d口服。连续用药4周后，患甲局部黄绿色消退转白色，仍有约1/2患甲未恢复，后因肝功能异常停用口服药。
停药4个月后随访，患甲黄绿色、墨绿色完全消退，侧缘部分指甲呈白色，甲板甲床部分分离（如下图）。随访10个月，指甲无特殊变化，残留部分指甲发白，白甲面积增大不明显。
治疗4周并停药4个月后的患甲
讨论
GNS是指甲板变绿、近端甲沟炎和远端甲松解症的三联征，一般仅涉及1~2个指甲，通常由铜绿假单胞菌引起，指甲可呈黑绿色、蓝灰色、绿褐色和黄绿色，该疾病国内较为少见。
目前猜测是指甲受到外伤后，经常处于潮湿环境，导致铜绿假单胞菌感染。铜绿假单胞菌是一种机会性的人类致病菌，此病的诊断通常依据临床表现，可取甲屑进行微生物培养进一步确诊，临床需要与其他导致甲板颜色改变的疾病相鉴别，如甲下血肿、黑素痣等，此外，其他病原菌感染也可导致甲板颜色发绿如柠檬酸杆菌、肠球菌和镰刀菌等感染。
目前对于绿甲综合征尚无统一的治疗方案，国内外病例报道皆以药敏试验为指导，再结合患者年龄、基础疾病等多因素综合考虑，使用口服或外用的敏感抗生素治疗。
参考文献
引用来源：梅斯皮肤新前沿
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