作者：达文婷
单位：哈密市第二人民医院检验科
前言
作为一名临床检验人，我们每天的工作除了面对各式各样的待测样本，将它们准确无误的分门别类并安排上机，在保证仪器性能正常工作的同时还有一项很重要的工作，那就是每一份样本结果报告单的审核工作。这项工作的出色完成往往是决定一份样本检测结果准确的最有力证明，在每天的报告单审核过程中，我们也在不断地加强与临床的沟通和交流，只有更准确的结合临床症状及治疗用药情况，才能更准确的对检测结果做出评价。本次我们要介绍的案例是在众多审核工作中令人比较印象深刻的一例。
案例经过
某天上午审核生化检测报告时，我们注意到一份特别引人注目的异常报告。那么，这份报告有何异常或关键发现呢？
异常的总蛋白水平、钙离子浓度的升高、球蛋白结果异常升高且出现了白球比率（A/G比率）倒置的现象，这让我们产生了疑惑，什么原因会导致这种异常情况的发生？
首先我们考虑白球比率倒置意味着白蛋白不足（例如肝脏损伤）或者循环系统中白蛋白选择性丢失（例如肾脏损伤），另有情况为球蛋白过量，最常见于多发性骨髓瘤或大多数自身免疫性疾病，当比值小于1时为慢性肝炎或肝硬化的特征之一。
然而报告单中肝功结果除白蛋白、球蛋白外其余指标均未提示肝脏功能受损。于是我们查看了该患者的病例以及其他检查结果并同时联系临床医生希望了解患者更详细的病史。
临床案例分析
患者男性，77岁。
主诉：发热1天，伴咳嗽、咳痰入院。
现病史：患者家属诉1天前开始出现发热，在家自测体温 39°C，无寒战，伴有咳嗽、咳痰，为少量黄白色粘痰，自测新冠抗原(+），故来我院就诊。
急诊查胸部+胸腰椎CT 示：1、右下胸膜增厚并局限性隆起团块影，考虑恶性病变，转移瘤可能，并毗邻肋骨受侵破坏；2、符合支气管炎；3、两肺多发结节；4、两肺多发肺大泡；5、纵隔多发增大淋巴结；6、部分冠脉钙化；7、考虑：T4、T7、19 椎体骨转移并病理性压缩骨折；8、T12椎体压缩骨折；9、T10、T11椎体术后样变；10、L4-5、L5-S1椎间盘突出 （中央型）；11、LI-2、L2-3、L3-4椎间盘膨出；12、胸腰椎广泛退行性变。
从病历中可看出该患者有骨质疏松及骨折表现，患者骨质的改变会不会有什么其他的因素导致？基于此结果我们又产生了新的疑问，带着疑问我们查看了该患者的其它检验结果。
【检验案例分析】
由血常规结果可见，患者白细胞水平无明显异常，红系相关指标提示贫血，于是我们进入了下一个推理阶段，对患者外周血涂片在显微镜下观察血细胞形态，镜下结果如下图：
镜下可发现红细胞呈缗钱状排列。红细胞缗钱状排列情况多见于多发性骨髓瘤和巨球蛋白血症，而巨球蛋白血症与多发性骨髓瘤的鉴别要点为体内是否有溶血状态，回溯患者生化结果中胆红素指标未见异常可判断患者体内无溶血情况，因此排除巨球蛋白血症。
为了寻找更多关于诊断的指标，我们又重新审阅了患者的外周血涂片，果然这次又有了新发现。在患者外周血涂片中我们发现了较典型的浆细胞。浆细胞为多发性骨髓瘤比较特征性的细胞，由此我们判断很大可能为多发性骨髓瘤。
根据患者生化检查中球蛋白异常升高，血常规结果提示有贫血，外周血涂片中可见红细胞呈缗钱状排列且有浆细胞存在，我们推测该患者为多发性骨髓瘤。
为了证实我们的推测，我们联系临床医生了解患者的临床症状和患者病史，并建议临床医生做进一步的检查，临床医生也肯定了我们的想法并对患者做了深入的检查。
在进一步检查中首先做了血清免疫球蛋白检测。第一次检测结果并未出现异常情况，我们推测是否有什么漏洞，就在我们准备放弃这个推论，重新考虑其他因素时意外出现了。生化组的同事将该样本倍比稀释后检测结果为免疫球蛋白IgG明显升高，这个结果与我们的推测不谋而合。于是我们又等待了相关检查的结果。随着检查结果的一一得出，另结合患者临床表现，我们更加坚信我们的判断。
在细胞因子检测结果中显示患者白介素6异常升高。通过查阅相关资料可发现有研究表明，白介素6(IL一6)是多发性骨髓瘤(MM)细胞的主要生长因子。
MM病人体内过多的IL一6主要由骨髓基质细胞的旁分泌产生。
以上这一系列的检测结果都印证了我们的想法，此时患者的尿液分析结果也出来了，不出所料尿蛋白2+，针对我们所怀疑的诊断，我们还对该尿液进行了凝溶试验，最终也证实了本周-蛋白的存在。至此，我们已经基本确认该病例为多发性骨髓瘤。
多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。依照M蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一步可根据M蛋白的轻链型别分为κ型和λ型。
MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）、华氏巨球蛋白血症、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨或骨外）、POMES综合征。此外，还需与反应性浆细胞增多症、转移性癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋巴瘤、单克隆免疫球蛋白相关肾损害（monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS）等鉴别，其中MGRS是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白或其片段通过直接或间接作用所致。
多发性骨髓瘤（MM）是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤，是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，又称骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤或Kahler病。临床上以骨质破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常等为主要特征。由于本-周蛋白沉淀于肾小管上皮细胞，蛋白管型阻塞肾小管而导致肾功能受损，因此血尿素氮及血肌酐测定多有异常。同时，由于瘤细胞的分解或破坏，引起血尿酸含量上升，而肾脏排泄能力下降致高尿酸血症，易发生尿路结石，加重肾功能损害。
该患者血尿素氮测定结果均较正常值偏高。且尿液分析隐血3+，镜检红细胞满视野均可辅助说明肾功能受损情况。
多发性骨髓瘤的诊断以骨髓细胞涂片检查为主要诊断依据。很遗憾的是该患者未能坚持到我们进一步做骨髓相关检查来做出更精准的诊断，但是该病例从发现检验结果异常到与临床沟通并及时采取进一步深入检查，为患者查找病因和精确诊疗提供了更多更有利的依据。
由此提示我们在日常工作中多一分细心和耐心，多与临床沟通交流，对于临床诊疗的全过程都是很重要的。
该案例为本院真实临床案例，患者因呼吸道症状就诊我院急诊科，看似病情比较简单，检验科发现问题的契机是生化指标异常，发现异常结果后从临床和检验两个角度出发，联合血常规、生化检测、免疫球蛋白分析及尿液分析等多种检验方法，结合患者临床表现综合分析，主动与临床医生沟通交流提出建设性报告，为临床进一步明确诊断提供线索，显示了严谨的工作态度和扎实的理论知识。
通过该案例提示我们遇到难以解释的异常结果，我们要善于分析，查找原因，严谨求证，及时与临床沟通，本案例中的多发性骨髓瘤是一种发病率较高的血液系统恶性肿瘤，典型的临床表现为“CRAB”，即血钙升高、肾功能损害、贫血和骨病。此案例反映出在检验工作中，不应脱离病例资料而孤立地对检验报告进行分析，检验人员应主动学习临床医学的专业知识，积极与临床沟通，必要时出具建议性报告，协助临床做出全面的判断。该案例具有典型性和代表性，值得分享。
【参考文献】
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