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导读：主动脉瓣狭窄因其复杂的病理机制，对外科医生和患者来说都是一项挑战，根部扩大术更是近年来的热点话题。Asian Cardiovascular and Thoracic Annals期刊近日邀请了印度全印医学科学研究院胸心及血管外科Arkalgud Sampath Kumar教授就此话题撰写了本篇社论。Kumar教授在主动脉瓣手术上有超过50年和5000多例手术经验，他提出了“应以开放思维看待主动脉瓣狭窄，并以解决问题为目的实施SAVR，无论是否需要根部扩大术“的观点。
主动脉瓣狭窄是一项真正的外科挑战。过去半个世纪，这种疾病已有大量文献记载。我们从简单的外科瓣膜切开术发展到主动脉瓣置换术(Aortic Valve Replacement，AVR)，现在又发展到经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter AVR，TAVR)。尽管在技术和科学上取得了进步，这种疾病仍然给外科医生和患者带来诸多问题。对于外科医生来说，决策十分困难：选择什么替代物、什么尺寸、什么方法、什么入路、如何植入合适尺寸的瓣膜、如何避免显著的人工瓣-患者不匹配(Prosthesis Patient Mismatch，PPM)等。对于患者来说，需要考虑什么风险、什么瓣膜、多少费用、术后可能的生活质量、并发症风险、生活方式等问题。
基于超过50年的经验和5000多例主动脉瓣手术，我一直在努力回答这些问题。我向学生们传授原则和技术。我撰写了瓣膜心脏手术技术的著作，制作了手术视频，并在知名期刊上发表了所有经验。现在我想再次分享这些经验，因为我看到许多最近的文章仍在描述外科主动脉瓣置换术(Surgical AVR，SAVR)中的相同困难。本文不报告患者随访情况，仅关注技术和避免PPM的必要性。
正常的主动脉瓣环尺寸是多少(人工瓣膜植入位置)？最近两篇文章分别讨论和定义了法国和美国人群中小主动脉根部直径的毫米值。我们多年前就发表了印度人群的观察结果。白人成年男性的平均主动脉瓣环尺寸为24毫米，印度成年男性为23毫米。就机械瓣膜尺寸而言，这可以匹配23-25毫米的机械瓣膜/生物瓣膜，而不会在印度人群中产生PPM(考虑到印度人群体表面积较小)。这在不需要根部扩大术的情况下就可以实现。
美国胸外科医师学会(Society of Thoracic Surgeons)数据库的最新发表和受邀评论讲述了一个不同的故事。Mehta等报告了12年间对200 849例二叶(Bicuspid Aortic Valve，BAV)和三叶(Tricuspid Aortic Valve，TAV)主动脉瓣狭窄患者进行SAVR的经验(STS数据库)。他们观察到这期间SAVR减少了45%。最常见的植入瓣膜尺寸为23毫米，89%接受生物瓣膜的患者进行了根部扩大术。患者的平均体表面积为2.04平方米。其中65%的患者在根部扩大后接受了23毫米或更大尺寸的瓣膜。
31.8%的患者植入了19-21毫米的瓣膜，这对其体表面积来说明显不足。这些作者没有描述其瓣膜取出和人工瓣膜植入的手术技术。在受邀评论中，Thourani和Magruder指出这些结果将使大量患者出现显著的PPM。在接受19-21毫米瓣膜的BAV患者中尤其如此。
相反，在一家年手术量大(每年1000-3500例开心手术)的学术机构中，一位外科医生在主动脉瓣狭窄手术方面取得了以下结果。患者的平均体表面积为1.5平方米(1.0-2.0平方米)，相比西方人群平均体表面积2.0平方米要小。在尸体心脏测量中，成年男性的平均主动脉瓣环直径为23.4毫米，成年女性为21.2毫米。
重度主动脉瓣狭窄患者在不需要根部扩大术的情况下接受机械瓣或生物瓣置换。我们使用三种方法确定主动脉瓣环尺寸：经胸超声心动图(不够可靠)、术中经食管超声心动图以及瓣膜切除后使用锥形测量器手动测量瓣环。最后一项在心脏停搏松弛状态下的测量结果即为所植入的瓣膜尺寸。我们已经详细说明了我们的手术植入技术。
在这些发表的文献中，我们强调了我们减少PPM的努力。必须指出，这些努力可能并非在所有情况下都可复制。我们在84%的主动脉瓣狭窄患者中植入了23毫米瓣膜，在50%的单纯主动脉瓣狭窄患者中植入了25毫米瓣膜。只有3.2%的患者接受了与其体表面积相适应的19毫米瓣膜。我们认为，外科医生是植入适当尺寸瓣膜的最重要变量。另一个重要变量是技术。我们没有扩大根部(这不是必需的)，使用带有垫片的缝线，并在左心室流出道和前方二尖瓣叶保留纤维增厚。在一小部分患者中，我们还能够植入大尺寸(31毫米和33毫米)瓣膜而没有任何并发症。这是单中心的经验。我们也意识到，在这段经验期间毕业的住院医师在其执业过程中并不尝试植入足够大的瓣膜。这是因为他们在私人执业中害怕失败，害怕诉讼，并且普遍缺乏遵循所教授的细致步骤的自信。
主动脉瓣狭窄(钙化、BAV、TAV)的诊断会触发外科医生的谨慎。对主动脉根部解剖的恐惧和不熟悉进一步推动了植入小瓣膜的决定。缺乏根部扩大术的技能并不是一个很大的缺点。在不理解PPM后果的情况下以成功的手术结果下台是另一个主要问题。尽管经验丰富的中心进行SAVR时已证明死亡率极低或没有，但主动脉瓣狭窄死亡率高的假设使外科医生通过植入小瓣膜来克服这一问题。作者承认，并非所有外科医生和所有患者都能在不进行根部扩大术的情况下进行AVR。由于种族、病变复杂程度和手术经验的不同而存在差异。许多中心已经使用根部扩大技术来提供一个良好尺寸的瓣膜而不产生PPM。这在某些情况下可能是合适的。
诚挚希望本文能在外科医生的思维中激发更好的想法，他们应该以开放的思维方式对待主动脉瓣狭窄，并以解决问题为目的来进行SAVR，无论是否需要根部扩大术。
原文标题
Enlarging the surgeon’s mind in aortic stenosis
本文作者
Arkalgud Sampath Kumar
印度全印医学科学研究院胸心及血管外科
期刊
Asian Cardiovasc Thorac Ann 2024
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