孩子咳咳咳咳不停，竟感染了人偏肺病毒！

下面是正文：

在医学的世界里，每一个病例都是一个故事，一个关于疾病、诊断和治疗的故事。有些皆大欢喜，有些虽然曲折但有惊无险，也有少许以“悲剧”收场  。每一个病人都是我们医生的“老师”，每一个病例都是我们医学教育的“教材"。

今天给大家分享一个普通但一波三折、差点误诊的病例（ 特别感谢家长的授权分享）。

 发热超过3天，怀疑支原体感染

小朋友4岁4月，2023年10月下旬因“咳嗽4天，发热3天”找我看诊，以低热为主，但咳嗽比较频繁剧烈 ， 以刺激性咳嗽为主，似有痰不易咳出。

家长当时和我说：

🙁：医生啊，我平时一直看你们卓正科普， 普通的感冒其实我自己学习的科普知识基本可以应付（👍🏻👏🏻），有时结合线上问诊基本可以搞定，所以很少来看儿科。不过啊，这一次发热超过3天了，咳嗽都影响到日常生活睡眠，有点扛不住了，最近支原体感染这么多，上网越查越担心啊。

我详细询问病史后，给孩子查体，就诊时孩子体温正常，精神不错，呼吸平稳，听诊肺部无啰音，查体并没有明显的阳性体征，  在诊所查了血常规、crp，基本正常。

结合去年10月份支原体的流行趋势，孩子咳嗽剧烈，反复发热，临床是要考虑支原体感染， 和妈妈商量：

在卓正，我们有充分的时间和家长沟通，医生会结合孩子的具体病情，也会充分考虑家长的需求，商量后我们决定还是详细地查一下病原。

大家都知道怀疑支原体感染，早期尽量查支原体核酸，所以当时我建议查支原体核酸 ，但妈妈考虑到来一次也不容易，希望能够查全一点，支原体、病毒等常见病原体如果能一起查就一起查 ，同时希望能查支原体耐药基因，所以最终选择了查“呼吸道病原体靶向测序”（也是一种核酸检测）。取咽拭子，对孩子损伤不大；费用几百块，家长觉得OK。

结果如下：

首先，靶向测序结果显示“支原体阴性”，靶向测序敏感性很好，阴性基本可以排除支原体感染。其次，细菌列表的“中间链球菌”，考虑是定植菌。

最后，来到病毒列表，人偏肺病毒（hMPV）序列数最高；另外人冠状病毒、鼻病毒阳性，不过这两个病毒通常症状不重。因此，引起咳嗽剧烈最主要的病因可能还是人偏肺病毒。建议继续对症处理（发热不适口服退烧药、口服蜂蜜缓解咳嗽），期间随访和家长保持联系。

过程的确很煎熬，到10月28日，烧了6天后，孩子体温终于正常，咳嗽也好转了，后续家长没有再联系我了，最后一次随访结束。

本来以为是支原体感染，阿奇霉素都准备好了，结果最后是“人偏肺病毒”。

什么是人偏肺病毒？怎么传播的？

相对常见的甲/乙流、合胞病毒、腺病毒，以前确实比较少查这个病毒，所以大家接触或者听到得不多，随着混合感染的增多，PCR核酸检测，靶向测序等检验技术的普及，发现其实人偏肺病毒并不少，只是以前很少去查而已。

荷兰的研究者van den Hoogen BG等于2001年在儿童中发现一种与呼吸系统疾病相关的新型病毒，命名为人类偏肺病毒（human metapneumovirus, hMPV）。资料表明，hMPV存在于世界各地，导致呼吸道感染的历史已有至少60年。

hMPV包括A和B两个基因型,可分为A1、A2、B1、B2四个亚型，这些亚型常常同时流行,各亚型病毒传播力和致病性未见明显差别。hMPV属于肺病毒科，包含2个属，包括hMPV在内的偏肺病毒属，以及包括呼吸道合胞病毒（RSV）在内的正肺病毒属。所以，你看hMPV和大名鼎鼎的RSV还是“亲戚”哈。

hMPV很可能通过与污染的分泌物直接或密切接触而传播，污染的分泌物可能包括大颗粒气溶胶、飞沫或污染物。≥6英尺（约1.83米）的物理距离可阻断气溶胶传播（间隔2米左右就比较安全了），hMPV容易于家庭成员间传播。

hMPV潜伏期大概5-9日。hMPV可在所有年龄段人群中导致上呼吸道和下呼吸道感染，但有症状的感染大多发生于幼儿或老年人。一项加拿大的病例研究纳入37例患者，发现35%的感染发生于5岁以下儿童，46%的感染发生于65岁以上的成人 。

人偏肺病毒感染有什么表现？

hMPV可以引起上呼吸道感染和下呼吸道感染：

从临床症状上， 无法区分hMPV与其他病毒或其他病原体导致的毛细支气管炎或肺炎。很多时候从临床判断可能会以为是呼吸道合胞病毒感染、支原体感染。

如何诊断人偏肺病毒感染？

由于hMPV感染临床表现不具有特异性，虽然血清学数据表明hMPV导致临床疾病已有至少60年的历史，但直到2001年才发现这种病毒。发生重度呼吸道疾病时，完善相关检测可以明确诊断hMPV感染有助于避免不必要的抗生素应用，例如前文这个病例，经验性用药可能就会使用阿奇霉素。

我们需根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。前文提到的小朋友是查呼吸道病原体靶向测序（核酸）查出来的，那么血常规、抗原、抗体等其他检查呢？我们逐一来看看。

①血常规检查，⚠️ 没有特异性，hMPV感染白细胞一般不高或降低，感染早期的特征可能是外周血淋巴细胞数量减少、单核细胞比率升高，但仅凭这些结果不足以区分细菌感染与病毒感染，也不足以区分hMPV感染与其他呼吸道病毒感染。

②胸片表现，⚠️ 也不具有特异性，hMPV感染最常表现为肺门周围不透明影、肺过度充气、肺不张，偶尔出现肺实变，但无胸腔积液和气胸。

①核酸检测：采集呼吸道标本（鼻咽拭子、咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液等）采用荧光定量PCR、病毒基因测序（如呼吸道病原体靶向测序tNGS、二代宏基因测序）等方法检测hMPV核酸， 敏感性和特异性均高。（大白话：相对准确可靠👌）

注：PCR是诊断hMPV感染最常用的方法，但各实验室之间引物和技术尚未标准化。研究实验室和少数商业诊断实验室可将hMPV作为单一检测对象进行核酸检测。大白话就是，通常没法单独查。

目前实际临床中，大多数检查是采用多重PCR组合检测法检测多种病原体，除了hMPV，可能包含腺病毒、冠状病毒、甲流、乙流、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、百日咳鲍特菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌……不同医院和检测公司的组合可能不同，有五联核酸，六联核酸，七联核酸等十几种核酸检测等，包含不同的病原体 。

②病毒抗原检测：酶免疫法、胶体金法和免疫荧光法等方法检测呼吸道标本中hMPV抗原，但病毒抗原检测阴性不能除外诊断，⚠️ 目前一般医院并没有开展人偏肺病毒抗原检测。

③病毒培养：分离hMPV需要将鼻咽部标本接种在用于研究型实验室的特殊细胞系上，并需要使用胰蛋白酶处理。在应用现今技术的情况下，在RT-PCR检测呈hMPV阳性标本中，仅约一半可培养出病毒。使用单克隆抗体进行检测的小瓶离心培养可用于快速诊断hMPV，大多在研究中使用。⚠️ 临床不适用。

④血清学（查抗体）：临床上不常规检测hMPV反应性抗体，但在流行病学研究和疫苗研究中可能进行该检测。⚠️ 临床不适用。儿童到5岁时，血清学检查几乎都为hMPV阳性。

 如何治疗人偏肺病毒感染？

发热引起不舒服时可以口服退烧药，保证液体、能量营养摄入避免脱水，清理鼻腔分泌物，1岁以上可口服蜂蜜缓解咳嗽。

利巴韦林等一些药物可能在体外实验中显示对hMPV有活性。但尚无关于利巴韦林或其他抗病毒药物治疗hMPV感染效果的临床资料。因此，⚠️ 不推荐对hMPV感染患者使用抗病毒治疗。

部分严重病例需要住院治疗（满足下列标准任意1条）：

• 引起急性毛细支气管炎、肺炎，经过医生评估需要住院治疗者。

• 基础疾病明显加重，如：COPD、支气管哮喘、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。

• 符合重型或危重型诊断标准。

如何预防人偏肺病毒感染？

遗憾的是目前还没有批准上市的hMPV疫苗。

 文章开头的孩子，后来怎么样了？

再回到文章开头那个孩子，最后一次随访，家长反馈孩子体温已经正常了，咳嗽也明显好转， 后续没再咨询我，我也以为慢慢就痊愈了。

这次因为写科普，再次联系了家长。才知道后来孩子的确是没再发热了，咳嗽也逐渐好转，但是咳嗽一直没痊愈，流涕，脓涕咳痰越来越多，家长怀疑继发了细菌性鼻窦炎，线上问诊了耳鼻喉科医生，诊断细菌性鼻窦炎，最后吃了足疗程阿莫西林克拉维酸，终于痊愈了。

欣慰的是，至少当初明确人偏肺病毒感染，避免了阿奇霉素的使用。

您看，疾病这个不请自来的“不速之客”，总是爱在我们的生活中搞些小动作，让我们感到不舒服。有时我们以为是青铜，没成想是个王者。

2023年，上半年的流感、呼吸道合胞病毒，后来疱疹性咽峡炎、手足口；下半年支原体盛行，甲乙流再次卷土重来，其他还有腺病毒、人偏肺病毒、细菌……各种病原体，你方唱罢我登场，还有不少混合大战，让我们真是防不胜防。

对于普通的上呼吸道感染，除了考虑流感查病原会积极点，大部分情况通常不需要深究具体是哪种病原，因为处理原则是一样的。但对于病情较严重的情况必要时完善病原学检查有助于指导我们用药，避免不必要的抗生素使用，同时也有助于缓解焦虑。

延伸阅读：感染之后该做什么检查？这篇文章讲明白了

好在不管是病毒、细菌、支原体亦或者其他病原体，魔高一尺道高一丈， 我们密切观察它的动态变化，随时了解它的最新“行情”，定期随访复诊，医患间保持沟通，及时调整治疗方案，通常大部分时间都是可以打败这个“不速之客”，重拾健康的生活。

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