简单粗暴版
扁桃体炎或者猩红热，治疗康复后，再次出现也不要怕，再治疗一个疗程就行。
再次出现扁桃体炎时，一定要先明确是 A 组链球菌感染，还是其他病毒感染导致的，具体看下文。
如果医从性高，初次感染不能使用阿莫西林、或者复发感染时，都可以从头孢氨苄用起，当然，直接上 3 代头孢没有问题，毕竟能少用 5 天抗生素。
无论用啥药，一定要按要求用满疗程，不要擅自停药。
目 录
化脓性扁桃体炎或者猩红热复发的多吗？
为啥会复发或者治疗不好呢？
怎么判断是复发还是其他病原感染？
复发的怎么治疗呢？
为啥临床上用头孢氨苄的少呢？
一化脓性扁桃体炎或者猩红热复发的多吗？
为啥这两个一起说？因为都是 A 组链球菌（化脓性链球菌）感染导致的。
之前认为只要用抗生素治疗了，这两个问题复发率非常低，但临床看诊和网上咨询中，确实能零星碰到。
那这个具体比例有多少呢？
看了下资料[1]，猩红热患者，10% 左右复发，并且其中 7.5% 的复发 2 次，2.5% 的复发 3 次，最短的复发间隔是 14 天，最长的是 5 年左右。
其实，按照一些资料建议，只认为初次发病后 30 天内再次感染是复发[2]，再之后的，比如 3 年后再次感染，那就是新发感染了，但目前这个还没有得到统一的共识。
为啥呢？因为不咋重要，发现就治疗就行。
对于化脓性扁桃体炎，复发率应该比猩红热还要多些，看文献有个 9 女孩[3]，3 个月一共患上 3 次链球菌咽扁桃体炎，每次都是 10 天的阿莫西林治疗后好转，孩子也是无语了。
图片来自参考文献[3]
经常看我科普的家长可能会问，这个能确定每次都是 A 链感染吗？会不会是病毒性的呢？
问的非常好！文章也说了，确实每次都是，因为每次都测 ASO，滴度都有升高，一用药孩子的喉咙痛、头痛、发热都很快好转。
强调一下，抗 O（ASO）单次结果不能说明链球菌感染，该次病程中，第二次的比第一次明显升高才有意义。
然后，临床中，我目前确定的病历中，有刚停药 1 周，孩子再次出现化脓性扁桃体炎的，大家有明确的更短的吗？可以留言说说啦。
二为啥会复发或者治疗不好呢？
如果治疗不好，考虑是抗生素用的不对，比如用的是阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素这些，这些在国内对 A 组链球菌的耐药性非常高，用上大部分没有效果，国外资料中，这些药物还是推荐的。
另外，如果按照要求，正规使用阿莫西林，基本都能搞定，但是这个药物需要使用 10 天，用上 2-3 天，觉得不发热就停药的，就可能很快再次发热或者出现皮疹等表现。
再然后就是，有极少数的 A 组链球菌是产β- 内酰胺酶的，这些菌对阿莫西林耐药，需要加用克拉维酸钾才有效，但这种确实非常少见，只有有临床案例，没有明确药敏报告有耐药的。
很快复发也是大部分是抗生素使用不规范，比如疗程不够，阿莫西林让用 10 天的，用了 3-5 天就不用了；另外也有就是感染了新的类型的 A 组链球菌的。
目前基于 A 组链球菌的 M 蛋白不同，已经有 240 种血清型，感染新的类型后，会再次出现症状。
还有一些，确实是 A 组链球菌一直存在于咽喉部位，不定期的出来兴风作浪，这种情况也不是很多见。
三怎么判断是复发还是其他病原感染？
怎么判断新的发热、喉咙痛、扁桃体炎、或者皮疹是复发了，还是其他问题导致的呢？
猩红热，只要是出现典型的皮疹了，如下图所示，那基本不会误诊，扁桃体炎可能和其他病毒感染导致的不好区分，这个之前也写过文章，这里再简单说说。
图片来源见水印
如果出现病毒感染症状，比如有流清涕、结膜炎、咳嗽、声音嘶哑、腹泻这些，那基本就是病毒导致的扁桃体炎了，这些扁桃体多是只红，上面没什么脓液，如下图 C 所示：
图片来自参考文献[2]
上图（A）14 岁女孩的链球菌性咽炎表现为扁桃体渗出和肿大。（B）19 岁女性的传染性单核细胞增多症表现为扁桃体红斑肿胀，与悬雍垂「吻合」。（C）16 岁女孩的病毒性咽炎表现为扁桃体红斑，无肿大或渗出。
另外出现扁桃体化脓时，需要鉴别腺病毒和 EB 病毒，这些仅凭扁桃体是无法鉴别的，可以通过腺病毒多有流涕、咳嗽等表现，EB 病毒血常规淋巴细胞明显升高，有异型淋巴细胞鉴别。
关于腺病毒文章：腺病毒感染，知道这些就非常够了
关于 EB 病毒文章：传染性单核细胞增多症-接吻病全讲解
然后，在判断是否 A 组链球菌感染上，咱们也可以看看改良 Centor 评分，对发热 3 天内的剂型咽扁桃体炎进行评估：
对于评分的分析如下，分值越高，A 链感染的可能性就越大，那这次的症状，就考虑是复发而不是其他病毒感染。
四复发的怎么治疗呢？
如果复发了，明确了就是 A 组链球菌感染导致的，那就再次给予抗生素治疗一个疗程就行了。
如果之前用的是阿莫西林，那这次用阿莫西林 - 克拉维酸钾，用量还是按照阿莫西林使用，50mg/kg.天，每日 1 次，最大 1g/天。
另外，UPTODATE 也建议，开始用阿莫西林，也可以换成一代头孢，或者开始用一代头孢菌素，则随后选用更新一代头孢菌素。
一代头孢使用头孢氨苄，这是 Red Book 和美国儿科学会和 CDC 等推荐的首选药物[4-6]，用量为每日 40 mg/kg，分 2 次服用（最大剂量：500 mg/剂），使用满 10 天。
那这时，咱们选择 3 代头孢呢，比如头孢地尼，头孢泊肟行吗？当然可以，不是说一定得一级一级的往上升，并且这两个药物，用 5 天疗程就够了，医从性更高。
五为啥临床上用头孢氨苄的少呢？
基本所有权威机构都会把头孢氨苄当做阿莫西林轻度非 IgE 介导过敏（用药数日才出现斑丘疹等）后的第一选择，但是用的确实比较少。
然后如果是急性的青霉素过敏，可以选择第 2 代或第 3 代，具体如下[7]：
P.S.上图中，头孢泊肟，用量在不同疾病中不同，比如鼻窦炎，最大每次可以用到 200mg，每日 2 次。这里面没有头孢克洛用量，也是按照 20mg/kg.天，每 8 小时一次，最大 1g/日。
当复发感染时，推荐是一级一级的升级。
但很多医疗机构是直接上头孢呋辛、头孢克洛，我在不能选择阿莫西林或者阿莫西林克拉维酸钾时，更喜欢头孢泊肟和地尼，为啥？
主要是用药习惯问题，不能说直接用二代头孢就是不恰当的，我们用 3 代头孢主要是疗程问题，5 天的疗程家长们用起来，确实是医从性会更高些，效果更好。
当然，如果医依从性高，那就头孢氨苄走起没有问题，也没有效果不好或者耐药问题。
OVER，大家可以说说自己的经历啦。
- 参考文献 -
[1].de Dios Javierre B, García Ventura M, Arrudi Moreno M, García Vera C. Escarlatina de repetición: una entidad frecuente. An Pediatr (Barc). 2017;87:232–233.
[2].Kalra MG, Higgins KE, Perez ED. Common Questions About Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2016 Jul 1;94(1):24-31. Erratum in: Am Fam Physician. 2017 Apr 1;95(7):414. PMID: 27386721.
[3].https://www.consultant360.com/articles/recurrent-group-streptococcus-pharyngitis
[4].David W. Kimberlin. "Group A Streptococcal Infections", Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics,
[5].Sejal Makvana Bhavsar; Group A Streptococcus Infections. Pediatr Rev March 2024; 45 (3): 143–151. https://doi.org/10.1542/pir.2023-005976
[6].CDC.Clinical Guidance for Group A Streptococcal Pharyngitis.2024.https://www.cdc.gov/group-a-strep/hcp/clinical-guidance/strep-throat.html
[7].Michael E Pichichero.Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis in adults and children.uptodate.2024.
