人吃五谷杂粮，
哪有不生病的道理？
为了让生活多一些“保障”少一点儿“意外”，投保人王某某为其夫投保了重大疾病保险。然而，当“意外”真的发生后，某保险公司对保单内容进行限定解释，拒绝理赔。
王某某该何去何从呢？
原告王某某作为投保人为丈夫投保了终身重大疾病保险二份，保险合同的保障范围涉及轻症疾病、中症疾病、重大疾病、身故等情形。
保单生效后，李某某在医院进行相关检查时被诊断为：急性肝衰竭，李某某出院后向保险公司申请“慢性肝功能衰竭失代偿期”重大疾病理赔，但保险公司以李某某持续性黄疸、肝性脑病未达合同约定的标准为由，不予理赔。
王某某将保险公司起诉至法院，针对这件健康保险合同引起的纠纷案件，法官审理后认定双方争议的焦点就是被保险人李某某所患疾病是否属于案涉保险合同终身重大疾病保险理赔范畴。
保险合同中症疾病释义部分6.8.9早期肝硬化条款的规定，该规定系某保险股份有限公司为重复使用预先拟定的格式条款。
根据《中华人民共和国保险法》、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》相关规定，保险合同中的释义条款虽是针对保险合同中所含有的专业词汇或者其他需要解释和说明的事项所约定的条款，但因释义条款所解释的专业术语或事项可能与保险责任密切相关，释义条款也将直接影响保险责任的承担与范围。
因此，如果释义条款可能涉及限制或免除保险人应当承担的责任的，也应经过明确说明才产生效力。
本案中，保险合同第6.8.9条关于“早期肝硬化”的释义是对常人所理解的肝硬化范围的缩小，即对保险人免除范围的扩大，其实质上是限责条款。因投保人及被保险人专业知识所限，且案涉保险合同共40多页，内容繁杂，其对于保险人拟定条款中的专业医学术语很难达到完全理解程度。作为提供格式合同的保险公司，由于没有将该内容列明于第2.4条款“责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容向投保人作特别解释和说明。
最后，承办法官依据法律规定，判决被告保险公司给付原告保险金并退还保险费。
重大疾病保险合同中的释义条款虽非未记载于保险责任部分，但是保险释义条款中疾病的范围将直接影响保险责任的承担与范围。因此，如果释义条款可能涉及限制或免除保险人应当承担的责任的，也应依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，经过明确说明才产生效力。保险人应当对其履行了明确说明义务负举证责任。
作者：孟 竹
初审：韩 菡
复审：那华鹏
终审：徐 冠
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