有一种病，让吃饭不再是享受，而是一场“心惊胆战”的挑战，它就是胃食管反流病（GERD）。面对GERD，是该一“刀”两断，还是慢慢调理？
这背后，其实藏着一套复杂的评估流程，从反流的病理到食管的运动，再到患者对未来的期待，样样都得考虑周全。一旦决定手术，折叠胃底的操作就像为身体建立了一道屏障，阻止反流发生。
今天，我们就来聊聊GERD与胃底折叠术：
手术有哪些原则？
手术治疗胃食管反流病（GERD）的核心目标是修复食管腹部、缝缩膈脚和重建食管下段的括约肌功能。
为了确保手术的安全性和高效性，需要全面掌握食管裂孔的解剖结构、上腹部脏器的相互位置关系以及纵隔的结构（图1、2）。
图1 食管的动脉
图2 食管的静脉
在临床上，围绕食管远端进行的Nissen胃底折叠术是最常采用的方法，可以有效恢复食管下段括约肌的功能。
术前需要进行哪些检查？
术前检查包括上消化道内镜检查、上消化道X线钡餐造影、食管测压以及pH值检查，这些都是评估患者情况的重要手段。
此外，食管腔内阻抗检测有助于鉴别非反流性病理变化。对于出现慢性恶心和呕吐的患者，进行胃排空试验可以帮助确定这些症状是否由胃轻瘫引起。
上消化道内镜检查不仅能直接观察管腔内的病理改变，从而影响外科决策的制定，还能确认解剖变异，这些变异会影响GERD手术方式的选择。最常见的解剖变异是I型滑动性食管裂孔疝（图3）。
图3 滑动性食管裂孔疝
上消化道X线钡餐造影检查则有助于确定解剖学变异及诊断复杂的II-IV型食管裂孔疝。
手术操作：
如何游离食管？
充分游离食管是进行腹部胃底折叠术的关键步骤。环形游离食管周围的组织和结构，目的是确保在膈下部能够获得至少4~5 cm长度的食管。
膈脚的解剖：
在大多数患者中，右膈脚的肌纤维环绕着食管构成食管裂孔（图4）。通过向前牵拉肝脏的左叶并在较薄的松弛部位进行切口，可以清楚地暴露出右膈脚。
图4 左右右膈间的联系
在遇到大型食管裂孔疝时，如果膈脚内外侧柱的壁腹膜完整无损，疝内的内容物会向纵隔突出，形成疝囊。
分离膈食管韧带：
游离食管及其周围直接相连的结构时，需要分离膈食管韧带（图5）。为了完全显露食管，还需切除食管前方的脂肪组织。在操作过程中，应特别注意保护迷走神经前干。
图5 游离食管
游离胃大弯：
一旦显露出右膈脚的右侧部分并分离食管韧带，就可以通过游离胃大弯来接近右膈脚的左侧部分。这一步骤的目的是彻底分离右膈脚左侧部分与胃食管连接部，确保食管能360°完全游离。
分离胃短动脉:
在距离胃大弯1cm处的脾下极，使用超声刀或双极电凝刀分离胃短动脉，接着进入小网膜（图6）。由于胃短动脉向头端走行，在止血时要特别注意不要损伤脾脏或胃。同时，分离胃后部与胰腺的连接组织，确保胃部能够充分游离。
图6 游离胃
解剖右膈脚左侧部：
在沿着胃大弯分离胃短动脉后，需要识别食管裂孔右膈脚的左侧部分。通过钝性分离，将食管和胃从右膈脚左侧分离出来。
如果存在较大的食管裂孔疝，还需在纵隔内游离疝囊的后缘。通常，需要将食管翻向左侧，再返回到食管右侧，确保食管完全游离。
缝缩膈脚：
使用不可吸收的缝线将膈脚的壁腹膜和肌层进行缝合（图7）。为防止损伤后方的腹主动脉和下腔静脉，可以在后方垫一块纱布。缝合时松紧度应适中，以能插入58~60Fr的食管探针为标准，从而预防术后吞咽困难。
图7 缝缩膈脚
识别后部胃底：
从尾端向头端沿已游离的胃大弯进行探查，直至观察到后方的胃底。通过向前牵引食管，在食管后间隙将胃底从左侧推至右侧。确保胃底是从食管后方穿过，而不是简单地从胃自身的后方绕过。
折叠胃底：
在准备进行折叠术的两侧组织上放置不可吸收缝线，折叠胃底的长度为2cm。
缝合后，胃底会像“围巾”一样包绕在食管下段周围。折叠的松紧度应适中，无张力，可通过食管探针来评估折叠的松弛程度。最后，通过腹腔镜检查胃底折叠的适当性和位置。
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