【临床札记】上海和平眼科医院陈志义副主任医师：“刑警”之眼锁“凶手”——梅毒性后极部鳞状脉络膜视网膜炎
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2025-01-07 18:29
北京
在临床工作的实践中，每一位医师都扮演着“眼科刑警”的角色，他们凭借敏锐的观察力和严谨的逻辑推理，从患者的每一个细微症状中抽丝剥茧，寻找疾病的线索，排除一个个“嫌疑犯”，最终锁定并揭露“真凶”。上海和平眼科医院陈志义副主任医师，正是眼科领域屡破“奇案”的“眼科刑警”之一。
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- 上海交通大学医学院 硕士研究生 中共党员 党委委员
- 擅长微创玻璃体视网膜手术、白内障超声乳化手术、眼底疾病诊治
这日，我在门诊接待了一位焦急的50岁左右的女士，在丈夫的搀扶下来到了诊室。这位女士近2周来双眼先后发生视力下降，从原来双眼1.0的裸眼视力迅速下降至右眼0.2、左眼0.15，而且无法矫正。眼科检查发现双眼眼压正常，裂隙灯眼底镜下双眼前段安静，既没有角膜水肿、房角狭窄等急性闭角型青光眼发作的征象，也没有角膜KP，房水细胞、虹膜后粘连等前葡萄膜炎的表现。因为患者双眼瞳孔较小，所以我准备给患者散瞳后详细查一下眼底情况。但转念一想，一位50出头的患者，双眼视力下降，我们不能排除视神经或颅内病变可能性，所以先让患者去做了视神经的检查。果然，电脑视野提示，患者双眼视野中心暗点，但视盘周围神经纤维层厚度却是在正常范围且双眼对称。
难道是球后视神经炎？但对于球后视神经炎而言，患者年龄偏大，视力及视野损伤也远较球后视神经炎来的轻，所以我认为不是。视网膜电图（ERG）也证实了我的想法，P50及N95波峰并未明显下降，提示整体视网膜及视神经功能还是可以的。mf-ERG提示双眼黄斑中央振幅明显下降，所以还是黄斑问题导致的视力下降。
既然锁定调查方向在黄斑，那接下来最应该做的就是黄斑OCT检查。在经过半个小时左右的散瞳后，OCT结果提示，双眼黄斑中心凹视网膜外层结构明显受损，椭圆体带不连续，色素上皮不规则隆起。![]()
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OCTA更有惊人的发现，双眼黄斑区RPE层下居然长了茂密的新生血管网，难道50岁就“老”了，就发生湿性年龄相关性黄斑变性了吗？我掐指算了算自己的年龄，轻轻叹了口气。我让患者重新回到了裂隙灯显微镜前，想通过眼底检查再找找是不是遗漏了什么蛛丝马迹。就在裂隙光带对准患者瞳孔区的一瞬间，我脑中灵光一闪，因为我发现患者的双眼在经过充分的散瞳后瞳孔扩大并不充分，且双眼瞳孔也并非完全正圆，我意识到我遗漏了些什么。就在第一次裂隙灯检查时，我已经看到了患者双眼瞳孔很小，直径不到2mm，而且在暗室中对光反射也不太灵敏，但当时并未对此引起重视，会不会是神经梅毒引起的阿罗瞳孔（Argyll Robertson Pupil）？
马上对此患者进行了抽血检查来判断是否存在梅毒感染，另外还安排了眼底荧光素血管造影（FFA）和吲哚菁绿（ICG）造影检查。因为我们知道梅毒是“模仿大师”，可以引起视神经炎、视网膜血管炎、脉络膜炎等多种眼底改变。很快造影结果就出来了，右眼FFA黄斑早期高荧光，晚期高荧光衰减；而ICG则早期低荧光，晚期高荧光；左眼FFA黄斑渗漏较右眼明显，ICG晚期也是表现为高荧光。双眼自发荧光类似，表现为中央低荧光，围绕一圈周围高荧光。果不其然，符合这时候梅毒性后极部鳞状脉络膜视网膜炎的临床表现。
与此同时，梅毒的报告也出来了，RPR 1:32，TPPA（+）。询问患者表示不知道，对此结果表示很惊讶。然后我就让患者老公也去做了梅毒检测，同样RPR 1:32，TPPA（+）。“凶手”归案了，临床诊断就是梅毒性后极部鳞状脉络膜视网膜炎……
关于梅毒性后极部鳞状脉络膜视网膜炎，《中华眼科杂志》有一篇彭晓燕教授的文章，总结的很好，我引用一下1。彭老师的这组患者共10人，其中8人为双眼发病。视力介于指数~0.8，中位数0.3。仅1例患者出现前房炎症反应。眼底病变均集中在以黄斑为中心的后极部。6只眼表现为鳞样病灶，4只眼表现为弥漫黄白色病灶，其余是混合型。OCT提示主要累及外层视网膜，显著特征是椭圆体层部分或全部消失，RPE结节，玻璃体内细胞。自发荧光表现为斑片状或弥漫高荧光。FFA静脉后期开始轻度高荧光，晚期渗漏。ICGA中晚期低荧光，夹杂针尖状高荧光点。在文献的引导下，我重新回顾了一下OCT，当我把扫描线拉到黄斑区外时，确实发现了很多玻璃体细胞，所以看OCT时还需要更仔细一些。
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OCT
既然知道了“凶手”是梅毒，那“驱梅”治疗就理所当然了。至于OCTA提示的脉络膜新生血管，因为在FFA上并没有明显荧光素渗漏的表现，故认为是静止性CNV，所以暂时予以观察，而没有立即给予抗新生血管治疗。因为有文献报道，在经过规范的驱梅治疗后，眼底病变可以趋于稳定。
梅毒性后极部鳞状脉络膜视网膜炎的临床特征包括青壮年、急性双眼起病、视力下降显著而眼部体征较轻。OCT上黄斑区椭圆体带不同程度损伤伴有RPE结节和玻璃体细胞。自发荧光、FFA、ICG、眼底彩照表现为后极部累及黄斑区鳞片状或弥漫性病灶。在临床分析中，要抓住点点滴滴的蛛丝马迹，往往一些容易被忽略的小问题最后会成为“破案”的钥匙，借此病例，与眼科同道们共勉！1.呼风，彭晓燕，《梅毒性后极部鳞样脉络膜视网膜炎临床表现及影像学特征》：中华眼科杂志，2017,53（05）：352-357。声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
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