李甦雁教授：内源性真菌性眼内炎的迷雾与曙光

健康 2024-12-21 13:00 北京

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编者按

内源性真菌性眼内炎（Endogenous Fungal Endophthalmitis, 简称EFE），因其错综复杂的发病机制、临床表现的多样性以及治疗上的挑战性，一直是临床眼科医师面临的一项严峻考验。在2024年海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专委会第十二届PCV论坛暨黄斑病年会上，徐州市第一人民医院、徐州市眼病防治研究所李甦雁教授，就“内源性真菌性眼内炎的诊治”这一议题，深入探讨了EFE临床诊疗中的复杂问题，旨在提高临床眼科医师对这一疾病的认识，优化治疗方案，改善患者预后。

EFE：真菌侵袭下的眼部危机与应对

眼内炎可分为感染性眼内炎与非感染性眼内炎两大类。其中，根据感染来源，感染性眼内炎进一步细分为内源性眼内炎和外源性眼内炎。内源性眼内炎，指的是由体内感染引发的眼部炎症，病原体能够借助血液循环或邻近组织的扩散路径进入眼内，进而触发眼球及其周围组织的炎症反应。此类眼内炎在全部眼内炎中所占比例约为2%~8%。内源性眼内炎的常见病原体包括细菌、病毒、真菌以及寄生虫等，其中，EFE尤为常见，以白色念珠菌（白假丝酵母菌）为首要致病菌，其次是曲霉菌和镰刀菌。

EFE高危因素

EFE的高危因素包括长期静脉插管、泌尿系统插管、恶性肿瘤后的化疗过程、器官移植后长期应用免疫抑制剂、长期使用抗生素和糖皮质激素、糖尿病、注射毒品（intravenous drug use, IVDU）以及肾衰竭等。

EFE临床表现

EFE的临床表现多样，患者可能出现眼痛、眼红、眼部充血、视力减退以及眼球运动障碍等症状。部分患者还可能伴随发热、肝脓肿、肺炎等全身症状。眼部内源性真菌感染的发展过程通常呈现出“由后向前”的特点，即真菌首先通过血液进入脉络膜，在脉络膜内形成初始病灶，随后逐渐侵犯至视网膜，形成位于视网膜深层的圆形或不规则形黄白色浸润灶。若此阶段未能得到有效治疗，感染可能进一步突破视网膜，累及玻璃体乃至眼前节，导致玻璃体混浊、机化形成视网膜前膜，甚至引发牵拉性视网膜脱离。在前段，患者可能出现睫状充血、角膜后沉着物、前房闪辉或积脓、渗出等。

EFE致病菌

在EFE的致病菌中，白色念珠菌占据了首要位置，其次是曲霉菌。由白色念珠菌引发的EFE病情发展相对较慢，易于控制，其眼部体征主要表现为玻璃体炎及视网膜深层的黄白色病灶。该致病菌的易感因素主要包括肠道手术及静脉输入高营养物质。相比之下，由曲霉菌引发的EFE则进展迅速，预后较差，其眼部体征表现为脉络膜与视网膜的血管炎症，管壁上可见大量真菌并伴有血管阻塞，因此视网膜坏死与出血更为常见。曲霉菌的易感因素主要为器官移植及应用免疫抑制剂。

EFE诊断

EFE的诊断需综合考量患者病史（特别是高危因素）、临床表现、眼部辅助检查以及实验室检查等多方面信息。B超检查能够清晰地显示玻璃体和视网膜的状态，为诊断提供重要参考。眼内液涂片进行革兰氏染色及细菌、真菌培养及药物敏感试验是最基本的检查手段，然而其阳性率往往不高；利用PCR技术检测眼内液中的真菌DNA片段是诊断EFE最有价值和最可靠的手段，该方法阳性率较高，但其实际应用受限于PCR探针是否已开发成功或是否有怀疑倾向的病原体，用于不明原因感染的病原体检测则无异于大海捞针；对于高度怀疑感染，采用常规检查方法没有得出有参考价值的结果时，可以采用活体组织检查的方法，不过该方法为有创操作，不太容易推广；下一代测序技术（NGS）灵敏度极高，使用基因芯片或测序方法可以检测出大多数病原体，缺点是可能出现假阳性。其次，血培养、尿培养等，也可作为EFE的辅助诊断方法。

EFE治疗

EFE的治疗方案需根据病情严重程度及感染范围进行个体化制定。若病变相对局限在脉络膜及视网膜，玻璃体受累较轻时，可首选药物治疗。临床上常用的全身治疗药物包括氟康唑和伏立康唑，而局部治疗则通常采用玻璃体腔注射，常用药物包括两性霉素（5-10μg/0.1ml）、伏立康唑（100μg/0.1ml）。根据美国传染病学会2016年发布的治疗指南，对于内源性白假丝酵母菌性眼内炎，推荐治疗方案为口服氟康唑200mg/d，结合玻璃体内注射两性霉素5～10μg/0.1mL或伏立康唑100μg/0.1mL。若玻璃体内炎症反应较重，出现增殖膜甚至引发牵拉性视网膜脱离时，则应尽早采取手术治疗。

病例回顾：深入剖析EFE

李甦雁教授分享了一例典型的EFE病例。

患者为32岁女性，因“右眼视力下降伴黑影飘动10天”就诊。患者否认全身其他疾病史，但自述有贫血病史。检查显示，右眼最佳矫正视力为0.05，左眼为1.0。右眼结膜轻度充血，前房Tyn（+++），前房积脓约1mm，玻璃体中度混浊，眼底模糊见视网膜平伏。右眼的光学相干断层扫描（OCT）检查发现黄斑颞侧视网膜前局部增殖膜，下方信号遮挡。荧光素眼底血管造影（FFA）检查显示，右眼视网膜血管后期荧光稍渗漏。

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患者完善了血沉、血常规+C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、TORCH、结核、乙肝、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒等感染性指标的检查，除贫血（血红蛋白71.0g/L）外，余结果未见明显异常；患者血管炎性指标、风湿相关指标、免疫组套（包括HLA-B27）等结果也未见明显异常。初步诊断为右眼葡萄膜炎，缺铁性贫血，予局部糖皮质激素治疗，治疗后症状好转。

然而，1个月余后，患者因双眼视力下降复诊。右眼视力降至0.02，左眼0.6，右眼玻璃体中重度混浊，左眼玻璃体轻度混浊，OCT显示视网膜前有增殖膜。追问病史，患者有养狗史，并伴有口腔溃疡。检测白塞相关因子（-），请口腔科会诊认为口腔溃疡与眼部疾病无关；行肝胆胰脾肾及子宫附件彩超未见异常，予胃镜检查提示慢性浅表性胃炎；肠镜显示慢性结肠炎。全身一直未发现感染灶，由于病因不明确，故没有进行全身治疗。随后右眼视力继续下降至FC/BE，右眼玻璃体重度混浊，眼底窥视不清。右眼彩超显示玻璃体混浊显著，视网膜前有牵拉条索，没有发现视网膜脱离。再次进行全身排查，患者去妇产科进行物理检查，经阴道涂片霉菌阳性，补充诊断为霉菌性阴道炎。

为明确诊断，同时提高患者视力，对其进行了右眼玻璃体切除联合视网膜前膜剥除治疗。术中见黄斑颞侧黄白色的病灶来自脉络膜，术中留取的玻璃体原液进行了细菌、真菌涂片及培养，并进行了宏基因检测。结果显示，宏基因为白色念珠菌（+），并经进一步G试验得到证实。尽管真菌涂片及培养结果为阴性，但结合患者同时患有霉菌性阴道炎，修正诊断为双眼EFE。随后，对患者进行了双眼玻璃体腔注射伏立康唑联合伏立康唑口服治疗。追溯病史发现，患者在眼部症状出现前1周曾有3天发热史，最高体温达39.3℃。平时偶发口腔溃疡，且下唇部黏膜有一病灶长期反复破溃，难以愈合。经口腔科会诊后确诊为口腔粘液性囊肿，但与眼部疾病无关，并予以手术切除。

2023-09-13（右眼术后18天，双眼抗真菌治疗后15天）

经过三次玻璃体腔注射伏立康唑，患者右眼视力提高至0.4，但左眼视力仍然继续下降，出现前房积脓以及玻璃体重度混浊。因此，予以左眼玻璃体切除联合视网膜前膜剥除治疗，术中所见：玻璃体混浊较右眼明显，近黄斑也有一个黄白色病灶来自视网膜下。术后双眼视力逐渐提高，前房及玻璃体腔清亮患者继续口服伏立康唑，并密切监测肝肾功能。左眼随后发生了黄斑前膜，再次手术予剥除黄斑前膜。末次随访时，视力右眼0.8，左眼0.5。双眼前节未见异常，玻璃体腔清晰，双眼视网膜平伏，后极部可见视网膜陈旧性白色点状病灶。

右眼玻璃体切除术后半年，左眼黄斑前膜术后5月余，双眼屈光间质清亮，双眼近黄斑视网膜可见白色点病灶

病例小结

患者为中青年健康女性，因双眼先后视力下降就诊，根据眼部体征——前房积脓及玻璃体混浊，提示为眼内炎症，需要进行感染性眼内炎和非感染性眼内炎的鉴别。经过全身检查未发现感染证据，也排除了免疫相关非感染性疾病。经过反复思考病例讨论，又对患者进行了妇科物理检查发现霉菌性阴道炎，经过玻璃体手术取玻璃体标本进行宏基因检测，明确了双眼内源性真菌性眼内炎的诊断，双眼先后进行了玻璃体手术联合抗真菌药物眼内注射和全身治疗，最终感染控制，双眼视力也得到了显著提升。左眼玻璃体手术后发生了显著的黄斑前膜，经过再次手术剥除黄斑前膜后视力提升显著。

总结

EFE是一种复杂且严重的眼部疾病，李甦雁教授分享了EFE的临床特征、诊断要点及治疗策略，强调了个体化治疗方案的重要性。从该病例中得到启示，内源性真菌性眼内炎也可以发生在相对健康的个体；先进的设备固然有较大帮助，但是最基本的检查不能被忽视，该患者的子宫附件影像学检查没有发现问题，而基本检查的阴道涂片提示霉菌感染，因此最基本的往往也是最重要的。通过病例回顾，我们看到了EFE的复杂性和挑战性，也见证了科学诊断和治疗方案给患者带来的希望。未来，需要继续深化对EFE的研究，提高诊断准确性和治疗效果，提高患者的视觉预后和生活质量。

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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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