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编者按：黄斑裂孔作为眼科常见疾病与多发病，其治疗技术一直是眼科领域关注的热点。随着医疗技术的不断发展，黄斑裂孔的治疗手段也在不断更新与优化。内界膜翻转覆盖术作为当前国际流行的治疗方法，已在特发性、高度近视性、外伤性及继发性黄斑裂孔的治疗中取得了显著成效。随着研究的深入，这一技术是否存在改进的空间？非翻转内界膜覆盖技术是否会成为新的治疗趋势？在第17届亚太玻璃体视网膜学会大会（APVRS 2024）上，《国际眼科时讯》特邀上海交通大学医学院附属新华医院赵培泉教授为我们答疑解惑。
黄斑裂孔治疗
“翻转”与“非翻转”的抉择
黄斑裂孔的治疗技术历经多年演进，不断创新与突破。当前，国际上广泛采用的内界膜翻转覆盖术，已成为特发性、高度近视性、外伤性及继发性黄斑裂孔治疗的重要手段。内界膜分为视网膜面和玻璃体面，其中玻璃体面附着有丰富的胶原纤维及玻璃体细胞。在实施内界膜翻转覆盖术时，将玻璃体面覆盖于黄斑裂孔上，这些细胞易于增殖，促进裂孔愈合。在电子显微镜下，内界膜的两面呈现出截然不同的结构特征。若采用非翻转方式，即制作一个转位的瓣或游离的瓣，并将其平移覆盖，类似于皮肤科整形手术中的带蒂皮瓣或游离皮瓣技术，保持其原有方向不变而仅改变位置，使得玻璃体面依旧朝向玻璃体面，视网膜面朝向视网膜面。从理论上分析，这种解剖结构的复位方式应能达到最佳的愈合效果。近年来，采用这种非翻转内界膜覆盖技术已取得显著成效，但要证实其优于内界膜翻转覆盖术，还需开展更多大规模、多中心、前瞻性的临床研究。
当前，黄斑裂孔的国际治疗趋势正由内界膜填塞（Insertion）向覆盖（Covering）转变，其中“Covering”涵盖了翻转内界膜瓣及非翻转内界膜瓣。赵培泉教授预测，未来的发展趋势可能会进一步从“Insertion”转向“Covering”。若非翻转内界膜覆盖技术被证实效果更佳，其有望成为主流治疗手段。期待未来能有更深入的研究，以明确翻转与非翻转内界膜覆盖技术之间的优劣，为黄斑裂孔的治疗提供更加精准、有效的策略。
非翻转内界膜覆盖术
实施方式与疗效探索
非翻转内界膜覆盖技术主要包含两种实施方式。其一，是制作一个带蒂的瓣，经过适当旋转后，将其精确地覆盖在黄斑裂孔之上；其二，则是制作一个游离的瓣，随后将其牵引并覆盖于裂孔区域。这两种方法均需在重水的辅助下进行操作，并可借助重水下注射粘弹剂固定内界膜瓣的位置。台湾赖旗俊教授提出了一种创新的粘弹剂应用术式——即将粘弹剂均匀地覆盖在整个内界膜瓣膜上，犹如一个“斑点”，该方法也被称为“SPOT”（Sub-Perfluorocarbon Viscoelastic Injection）。而赵培泉教授团队在实际操作中，对这些技术进行了巧妙的融合与创新，他们采用了一种与赖教授不同的粘弹剂注射方式，即将粘弹剂涂布于内界膜瓣膜的边缘区域，而非全面覆盖。
在处理难治性或大型黄斑裂孔时，“Covering”策略（无论是翻转还是非翻转方式）被视为一种有效手段。相较于“Insertion”，“Covering”能够带来更为自然的黄斑部视网膜形态，呈现出更佳的解剖结构。对于小型黄斑裂孔，通过诱导玻璃体后脱离即可实现闭合，尽管这种术式目前应用较少。赵培泉教授指出，对于尺寸稍小的黄斑裂孔，内界膜剥除也可能促进其闭合。然而，当裂孔尺寸达到500至1000μm的阈值时，通常需要采用更复杂的治疗手段来促进愈合。面对超过1000μm的巨大黄斑裂孔，治疗手段则更为丰富多样，包括囊膜移植（自体或异体）、羊膜移植、神经上皮层移植等，其中“Insertion”策略较为常见。此外，研究人员还在不断探索创新方法，如使用富含生长因子的自体血浆，以期获得更佳疗效。
儿童视网膜外伤
机械与非机械之伤的深度剖析
应大会邀请，赵培泉教授在会上分享了“儿童视网膜外伤”相关内容。儿童视网膜外伤大致可划分为机械性与非机械性两大类别。
机械性损伤涵盖顿挫伤及穿通伤两大类型。顿挫伤，如暴力打击，可能导致黄斑裂孔、视网膜裂孔乃至视网膜脱离等严重后果。而穿通伤则直接穿透眼球壁，对视网膜造成直接损害。机械性损伤中的外伤性黄斑裂孔，在儿童患者中展现出一定的自愈倾向。据统计，约有四分之一的患儿在经历一段时间的密切监测后，裂孔能够自然闭合，因此，对于这部分患儿，倾向采取保守策略，避免过早介入手术治疗。并将对这部分患儿进行定期的OCT检查随访，观察裂孔的变化情况：若裂孔逐渐缩小，则继续采取保守治疗并持续观察；若裂孔呈现扩大趋势，则需考虑手术治疗。
近年来，激光损伤在非机械性损伤中的比重日益凸显，尤其是由激光笔引发的儿童视网膜伤害案例屡见不鲜。赵培泉教授团队已累计收集了59例由激光笔造成的儿童视网膜损伤实例。这些案例的发生，往往与家长的监管疏忽密不可分，部分家长甚至将劣质激光笔作为玩具购买给儿童。劣质激光笔功率超标，极易对黄斑区域造成损伤。严重的激光损伤可导致黄斑裂孔，且自愈难度较大，往往需要手术介入治疗。此外，在中国大陆，还有一种常见的治疗近视方法——哺光仪（即重复低强度红光照射）。若患者未遵循医嘱规范使用，如超时、过量照射，同样可能对视网膜外层造成损伤。此类案例在全国范围内均有报道，赵培泉教授团队已接触并处理了两起相关案例。其中一例，以“Repeated Low-Intensity Red Light Therapy for High Myopia: Recovery of Retinal Structural Damage in a Case Report”为题，在JAMA Ophthalmology上发表，引起了国际社会的广泛关注与热烈讨论，包括来自厂商、医疗器械供应商及眼科专业人士的积极反馈。中国政府对此迅速响应，将哺光仪提升为三类医疗产品，明确要求其在普及应用前必须经过严格的临床试验验证。目前，相关临床试验正在紧锣密鼓地进行中。在此，赵培泉教授郑重提醒广大家长及医疗从业者，对于任何未经临床试验充分验证的治疗方法，在直接应用于人体时应保持高度谨慎。因为其中蕴含着诸多不确定因素，包括但不限于环境因素、个体差异及家长配合度等。哺光仪所引发的问题，无疑敲响了警钟，值得人们持续关注与深入探究。
中青年眼科医师的成长之路
求知若渴，谦逊开放
赵培泉教授表示，希望中青年眼科医师能够积极参与各类区域及国际性的学术研讨会。以本次会议为例，上海交通大学医学院附属新华医院共六名医师参会，其中五位为中青年医师。他们凭借学术稿件或卓越表现赢得参会资格，此次参会为他们打开了洞察学术前沿的大门。
无论是亚太地区的重量级会议，还是欧美国际盛会，均汇聚了全球眼科精英，分享前沿知识技术。紧凑高效的会期中，参会者可聆听权威专家授课，汲取新知，弥补专业短板。同时，中青年医师应更注重临床实践，敏锐捕捉并记录复杂及非典型病例，积累素材，整理成文并积极投稿。国际会议常提供旅行资助等优惠政策，助力更多医师参会。成功申请此类资助，中青年医师参会旅费、食宿等后顾之忧便迎刃而解。
作为资深眼科专家，赵培泉教授深知快节奏、高竞争时代，深入研读每本著作不易，但绝不能错失学习契机。学术会议是有限时间内接收海量专业信息、更新知识体系、洞悉前沿研究与技术动态的绝佳途径。亚太地区APVRS等组织还设立专门针对中青年医师的未来发展项目，为中青年医师提供宝贵学习机会。目前，上海交通大学医学院附属新华医院眼科已有四位医师成功入选亚太培训项目。
在此基础上，赵培泉教授进一步倡导“Stay hungry, stay foolish”的精神，鼓励中青年眼科医师保持如同初学者般的求知若渴心态，以及谦逊开放的学习态度，不断拓宽学术视野，深化专业知识，从而为眼科事业的繁荣发展贡献自己的智慧和力量。
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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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