作者：许志杰
单位：南京同仁医院
前言
在发热伴随血小板减少综合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS）诊疗方案（2023年版）[1]中，提及SFTS的实验室检查，包括了血常规、生化酶类、D-二聚体、白介素-6（IL-6）、核酸检测、抗体检测、分离到病毒等，但有几项实验室指标，虽然指南中并未提及，却对SFTS的诊断有重要提示的作用。
患者，62岁，因腹泻，伴恶心、呕吐，于外院检查血常规、生化结果正常，口服“左氧沙星、蒙脱石散”效果欠佳，数天后因发热，温度最高38.5℃，来我院就诊，拟”急性胃肠炎”入院。
【实验室检查结果】
血常规：白细胞计数2.1×109/L，血小板：51×109/L，血红蛋白154g/L。
凝血检查：PT 11.7s，APTT 41.4s，TT 30.3s，D-Dimer 3.90mg/L，FDP 6.5μg/ml。
尿常规：隐血 2+，尿蛋白 3+，可见管型。
生化常规：ALT 56U/L，AST 194U/L，CK 661U/L，CK-Mb 18U/L，LDH 1323U/L，CREA 56.7μmol/L。
心肌肌钙蛋白T：16.94 ng/L。
外周血细胞形态学检查：部分报告如下图1。
图1
该患者外周血形态学检查可见异型淋巴细胞比例增高（约占15%）。由下图2所示，SFTS患者异淋胞核畸形性较传染性单核细胞增多症（IM）的更明显。同时结合该患者年龄（62岁）、发热伴血小板减低，就需要警惕少见病毒（如登革热病毒、汉坦病毒、发热伴随血小板减少综合征病毒等）的感染。
图2 SFTS与IM中的异淋形态比较
该患者PT正常，APTT、TT延长，询问临床并未使用肝素等抗凝药物，排除药物影响下，结合患者发热伴血小板减低，需要考虑SFTS，这可能与发热伴随血小板减少综合征病毒（SFTSV）感染导致患者血管内皮受损，血中类肝素物质（硫酸乙酰肝素） 增多，进而导致APTT、TT延长有关[2]。
其他检查，如尿蛋白3+，生化的AST、ALT、CK、LDH、TNT等都支持SFTS。
根据上述判断，临检组与临床及时沟通，提示临床该患者需除外特殊病毒感染，并将提示信息传达给分子诊断组，后加做了登革热核酸（下图3）及SFTSV核酸检测（下图4），发现其SFTSV核酸检测结果阳性，最终确诊为SFTS，并报告临床医生及本院院感，按乙类传染病处理。
图3 登革病毒RNA结果
图4 SFTSV RNA结果
SFTS是一种主要经带毒长角血蜱等媒介生物叮咬传播，SFTSV感染，临床表现为发热、淋巴结肿大，甚至多器官损害的急性自然疫源性人畜共患病，自2004年至今已有不少报道，其病毒可诱导机体产生严重的炎症反应及凝血功能的异常，导致多器官功能衰竭，重症患者病死率高，故早期识别治疗尤为重要[1，2]。
值得注意的是，SFTS与其他多种蜱传疾病及出血热类疾病临床及实验室检查结果有相似性，需互相鉴别。除了需与《发热伴血小板减少综合征诊疗共识》中提到的恙虫病、肾综合征出血热、登革热、克里米亚-刚果出血热、流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、人嗜粒细胞无形体病和莱姆病进行鉴别诊断外，还需与我国新近报道的人埃立克体病、日本斑点热和琅琊亨尼帕病进行鉴别诊断[3]。
本案例中通过从外周血的异型淋巴细胞形态、凝血APTT、TT的异常增高等不同角度分析并结合患者年龄、临床表现、尿蛋白、生化酶类，考虑该患者可能为特殊病毒感染，并及时与临床沟通，后加做了登革热病毒、SFTSV病毒，最终确诊了SFTS。
关于异型淋巴与反应性淋巴细胞的描述，尽管《血细胞分析报告规范化指南》中建议使用“反应性淋巴细胞”描述因良性病因而产生形态学变化的淋巴细胞[4]，但在如传染性单核细胞增多症的临床诊断标准中，仍使用“异型淋巴细胞”这一描述[5]。本科室通过与儿科专家的交流，同时使用“异型淋巴细胞”及“反应性淋巴细胞”两种描述。保留使用“异型淋巴细胞”用以描述传染性单核细胞增多症及某些特殊病毒（登革热病毒、汉坦病毒、SFTSV等）的感染。
最后，检验诊断能力的提升离不开检验工作人员本专业知识与临床知识的积累，离不开与临床的沟通，希望检验工作人员不断学习、提升，才能在简单的项目中发现不简单。
【参考文献】
[1]发热伴血小板减少综合征诊疗方案(2023年版)[J]. 中国感染控制杂志,2024,23(7):918-920. DOI:10.12138/j.issn.1671-9638.20245430.
[2]陈广,陈韬,舒赛男,等. 重症发热伴血小板减少综合征诊治专家共识[J]. 中华临床感染病杂志,2022,15(4):253-263. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2022.04.003.
[3]郑昕. 发热伴血小板减少综合征的再认识[J]. 中华传染病杂志,2024,42(4):193-197. DOI:10.3760/cma.j.cn311365-20240219-00040.
[4]中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组. 血细胞分析报告规范化指南[J]. 中华检验医学杂志,2020,43(6):619-627. DOI:10.3760/cma.j.cn114452-20200331-00343.
[5]沈悌,《血液病诊断及疗效标准》,北京,科学出版社,2018.
