稳定患者不稳定骨盆的急诊处理

健康 2024-09-26 06:01 浙江

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引言

在稳定患者中，创伤性不稳定骨盆的概念意味着骨盆存在移位，可能会因不愈合、畸形愈合或脱位而导致未来的稳定性受到影响，表现为异常活动和疼痛。在急诊室入院时，这种情况尚未引起血流动力学不稳定。

然而，这一概念需要在血流动力学和骨盆骨折两个方面进行界定。一方面，所有出现失血性休克的患者在变得不稳定之前都是血流动力学稳定的；因此，血流动力学稳定是一个取决于我们何时看到患者的暂时性概念。另一方面，有些患者没有出现血流动力学不稳定，但尽管他们的骨盆骨折可能没有病理性运动，其骨盆畸形会导致后续的疼痛和功能障碍。

通常情况下，骨盆骨折越不稳定，出血和血流动力学不稳定的风险就越高。因此，对于不稳定的骨盆骨折，血流动力学稳定应该是排除诊断。此外，骨盆骨折的即时治疗不仅旨在避免疼痛和功能障碍，还旨在避免进一步出血。

本教学课程回顾论文的目标是提供一套明确的策略，用于诊断和治疗已确定为血流动力学稳定患者的不稳定骨盆骨折（图1）。

图1 骨盆骨折患者的诊断和治疗流程图。院前措施至关重要，特别是高级创伤生命支持（ATLS）。骨盆固定器是必需的，因为临床诊断骨盆骨折的准确性不高。在诊断和转运步骤中，固定器必须始终保持在位。一旦到达医院，对于血流动力学稳定但骨盆不稳定的患者，根据对血流动力学和骨盆骨折稳定性的怀疑程度，进行X光检查或增强对比CT扫描。请参考正文以更好地理解。

病理力学

骨盆是由两块无名（髂骨）骨构成的骨性结构，后方通过坚韧的韧带与骶骨以关节滑液关节连接，前方通过纤维软骨和强韧的韧带以微动关节连接（图2）。因此，骨盆的稳定性主要依赖于韧带和纤维软骨，而非关节形状，这点不同于滑膜关节。虽然骨盆环的前部（耻骨联合）和后部（骶髂关节）的保持和分离对于良好的坐姿和步态同样重要，但主要的骨盆稳定性依赖于后方关节及其韧带（1）。

后方骨盆韧带可分为两组（图2）：短韧带（髂腰韧带和骶髂前后韧带）和长韧带（骶坐韧带和骶坐韧带）。它们的主要功能是提供机械稳定性，但据认为它们也可能具有重要的本体感觉功能（1）。

图2人类骨盆由两块髂骨和骶骨构成。后方，两块髂骨通过骶髂关节和强韧的韧带（短韧带包括髂腰韧带和骶髂韧带-前部（ASIL）和后部；长韧带包括骶棘韧带（SSL）和骶坐骨韧带（SIL））连接在一起。前方，两块髂骨通过纤维软骨构成的微动关节直接在耻骨联合（SP）处连接，并由强韧的韧带固定。

纯粹的骨盆脱位并不常见。在因侧面压伤引起的后骨盆半脱位情况下，后方骶髂短韧带往往会撕裂，而前方韧带则保持完好（图3和图4）；另一方面，在前后方向创伤的情况下，前方短韧带和在更严重的创伤下长韧带往往会撕裂，而后方短韧带则保持完好（图3和图4）。在前后方向创伤中，随着移位的增加，长韧带可能会撕裂。传统观点认为，如果耻骨联合分离超过2.5厘米，长韧带必然会受损；但这并不是绝对的规则（1）。在垂直C型骨折中，所有韧带都会损伤（图3和图4）。然而，与髂骨骨折（有无骶骨骨折）相比，后方骶髂关节的完全脱位或部分半脱位非常罕见。在任何情况下，脱位和骨折的组合并不少见。在骨盆腔内存在非常重要的生命结构，一旦受损，可能导致大量出血或内脏功能异常，甚至腹膜或腹膜后污染。主要血管很少受损，但当一个或两个半骨盆分离或垂直移位时，可能会对血管造成牵拉，损伤耻骨后或骶前血管丛。

图3Young-Burgess 骨盆骨折分类。（APC）前后压缩创伤后的骨折。APC I：骨盆稳定。纯前分离<2.5 cm。部分但不是全部的前骶髂和耻骨联合韧带受损；长韧带完好。APC II：旋转不稳定，垂直稳定。耻骨分离>2.5 cm，前骶髂韧带损伤，骶髂关节前部分离，后骶髂韧带完好；长韧带受损。APC III：耻骨韧带完全断裂>2.5 cm；前后骶髂韧带和长韧带受损；旋转不稳定和垂直不稳定但髂骨没有上升。（LC）侧向压缩创伤后的骨折。LC I：骨盆稳定。耻骨支斜形或横向骨折伴同侧骶翼前部压缩骨折。LC II：旋转不稳定，垂直稳定的骨折。耻骨支骨折伴同侧髂骨翼后部骨折和脱位（新月骨折）。LC III：旋转和潜在的垂直不稳定骨折。同侧侧向压缩伴对侧前后压缩（APC）；这种骨折也被称为“风扫骨盆”，通常由于汽车翻车机制引起。（V：垂直剪切）垂直创伤后的骨折。这是最严重的旋转和垂直不稳定骨折，出血和死亡风险较高。可能存在组合骨折。出血风险较高的是侧向外旋（AP）与垂直剪切骨折的组合或双侧垂直剪切（V）。

图4 Tile-AO 骨盆骨折分类。A型：不影响骨盆生物力学结构的骨折，不涉及骨环。旋转和垂直稳定。B型：后弓不完全断裂的骨折。旋转不稳定但垂直稳定。B1：开放书页样损伤（外旋）。B2：侧向压缩骨折（内旋）。B2-1：同侧前后骨折。B2-2：对侧（桶柄样）损伤。B3：双侧骨折。C型：垂直不稳定骨折。C1：单侧，C2：双侧，一侧为B型，另一侧为C型，C3：双侧。

诊断

血流动力学稳定性的诊断在任何类型的骨盆骨折中都是至关重要的，特别是在高能量创伤后的骨折中，因为这是最重要的急性致命风险。临床血流动力学参数包括心率和血压。经过血管活性药物治疗后，收缩压持续低于80-90 mm Hg被认为是活动性出血的标志（2），而在创伤患者中，心率超过100-110次/分钟可被认为是血流动力学不稳定的表现。这些参数可以通过床边评估精神状态、面色苍白或毛细血管充盈（正常在2分钟内）来补充（3, 4）。

其他一些血流动力学参数包括每搏输出量——每次心脏收缩时从左心室泵出的血液量：70公斤男性的平均每搏输出量为70毫升，心输出量——心脏通过系统循环泵出的血液量，以每分钟升数计量，以及总外周阻力（3, 4）。血液检查如凝血状态、乳酸和其他一些参数对于检测血流动力学和炎症也非常有用（2）。

在许多情况下，尽管患者被认为没有血流动力学不稳定，但仍可能存在潜在的出血源，可能会导致后续的不稳定。因此，快速诊断需要识别可能的出血来源和骨盆骨折类型。对于稳定患者的出血检测，立即进行对比增强CT扫描是适当的诊断测试（2）。平面CT图像足以做出准确的诊断；然而，对于经验不足的工作人员来说，3D骨盆图像可能有用（5）。如果在急诊室可以进行CT扫描，可以在几分钟内获得完整的诊断测试。

在骨盆CT扫描中，辐射始终是一个问题。CT扫描是辐射的主要来源，始终是主要关注点。虽然胸部X光使患者暴露于0.01-0.1 mSv的辐射下，腹部CT扫描则使患者暴露于10-20 mSv的辐射下，而每年100 mSv的阈值被认为是肿瘤风险增加的临界值（6）。根据文献，20-40%的患者最终会得到阴性扫描结果，这不仅对患者产生辐射影响，还浪费了资源和时间（7）。在我们医院放射科进行的一项研究中，甚至有超过60%的多发伤CT研究显示没有异常出血。研究越容易进行，时间越短，工作人员的轮换越多，CT扫描图像中显示阴性结果的病例就越多（图5）。因此，对于血流动力学稳定且合理怀疑没有不安全出血的患者，应考虑进行简单的X光检查。不管怎样，决定患者何时应接受对比增强CT扫描或仅进行骨盆X光检查的关键线索非常困难，基本上依赖于病史、临床检查和血液检测结果，前提是血液检测结果可以非常快地获得。然而，在许多高能量创伤患者中，病史变得非常困难，在有疑问的情况下，外科医生更倾向于进行对比CT扫描。

图5 我院急诊室为多发伤患者每年开具全身CT扫描的频率。研究表明，随着检查时间的缩短和工作人员的轮换频率增加，CT扫描图像中显示阴性结果的病例数量也在增加（从2015年的39.72%到2022年的24.88%）。因此，必须更改相关方案。

儿科患者的CT扫描应更加限制，因为其辐射相关癌症的风险更高（8）。在成人患者中，急性临床情况下进行CT扫描后，我们通常不会完成入口或出口投影，但在随访中，如果患者在无痛的情况下发展良好，我们总是不用CT扫描。

分类

骨盆骨折分类至关重要，因为损伤机制、骨折移位和血流动力学稳定性之间存在关联。

Young和Burgess分类旨在预测这种关联（图3）。它将骨折机制分为三类：侧向、前后和垂直创伤。由于侧向压缩关闭骨盆环，骶前和耻后血管丛撕裂的风险很低，因此预计出血不会很严重；另一方面，在前后创伤中，一个或两个半骨盆彼此分开，根据损伤力的强度和随后的急性骨盆变形，血管丛可能会撕裂。导致骨盆骨折的垂直创伤几乎总是伴随着大量出血。

AO-Tile分类（9）（图4）基于这样的理念：对于骨盆稳定性，骨盆环的后骶髂关节比前骶髂关节更为重要。基本上，这种分类与Young和Burgess的分类非常相似，将骨折分为三类：A型（无骨盆不稳定）、B型（旋转不稳定但垂直稳定）和C型（旋转和垂直不稳定）。B型骨折进一步分为两组：侧向压缩（侧向创伤引起，关闭骨盆，与Young和Burgess分类中的同名类型相同）和开放书（由前后创伤引起）。因此，出血风险的预后对于两种分类的相应组是相似的。A型骨折不应有主要出血风险。B型骨折，无论是由侧向压缩还是前后创伤引起的单侧骨折，但变形不大（通常开口小于2.5厘米），也不应有高出血风险，而由前后创伤引起的单侧（开口超过2.5厘米）或双侧B型骨折，主要是C型骨折，最终会导致血流动力学不稳定，尽管B型骨折通过早期关闭骨盆环可能易于复位。

Young和Burgess以及AO-Tile分类可以仅通过一个AP X光片描述，并通过入口和出口投影完成（图6和图7）。因此，如前所述，是否选择X光片或CT扫描的决定权在外科医生手中，取决于对大量出血的怀疑和随后的血流动力学风险。

图6 入口X线投影显示髂骨前后移位。在使用固定带的情况下，本病例未见异常。

图7与图6为同一病例。出口投影显示髂骨的垂直移位。可以看到在使用固定带的情况下左侧半骨盆的垂直移位。固定带闭合了骨盆环。

图8 骨盆固定带处于正确位置

图9 骨盆固定带处于不正确位置

立即骨盆稳定化

立即的院前稳定化

院前团队向接收医院急诊室的预警电话非常有价值（10，11，12，13）。死亡率因骨折类型和伴随损伤而异，但由于现场快速干预，过去几十年显著改善（2，14，15）。无论创伤机制如何，骨盆束带的使用应成为高冲击钝性创伤患者的标准（16）。在Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie（SICOT）创伤委员会2022年对80个国家的358名外科医生进行的一项调查中，骨盆束带用于院前治疗几乎成为规则（17）。然而，在2023年荷兰进行的一项研究中，直升机急救医疗服务院前不稳定骨盆环损伤评估的敏感性和非侵入性骨盆束带设备的应用率非常低（18）。在确立适当诊断之前，在任何骨盆创伤中设置束带的决定，由于临床评估识别主要出血的价值非常有限而得以强化（13）。

Société Française d’Anesthésie et de Réanimation（SFAR）指南小组提供了22条关于不稳定或疑似不稳定骨盆骨折患者在前24小时的院前和院内管理的声明，包括院前稳定化。外科医生认为，年龄超过65岁的患者死亡风险高于年轻患者。在院前环境中，如果怀疑严重骨盆创伤，应尽快在骨盆上施加外部环状压迫，将束带置于大转子上，并将患者转移到“创伤中心”（12）（图8和图9）。使用束带立即稳定骨盆

闭合骨盆环作为控制出血和稳定骨盆骨折的第一步得到了广泛认同（2）。使用骨盆束带，这种非侵入性技术显著降低了死亡率，目前被认为是闭合骨盆环的金标准（2，19）。因此，在急性情况下，骨盆环直径增大时应采取这种方法。此外，束带可以快速简单地应用，允许在闭合骨盆环的情况下进行X光片或CT扫描传输（20）。

如果在急诊室中骨盆没有不稳定性，束带无害，但如果维持超过2-3天可能会引起皮肤溃疡（2，21，22）。在骨盆束带稳定的情况下，放射学检查应优先进行。尽管如此，如果怀疑骨盆有不稳定骨折（无论是前后创伤还是垂直损伤机制），束带应在进行CT扫描期间释放，只在开始测试时将患者定位好。由于在束带打开时进行X光片或CT扫描，不时会错过由于前后机制引起的开放书骨折（图10和图11）。

无论如何，在使用时，固定带应始终整齐地放置在两侧大转子上，因为它们可以提供对真骨盆的环形压缩，且绝不能放置在耻骨联合上方；否则，会引起腹部压迫，增加静脉压，从而引发进一步的出血（图9）。固定带在位期间，若可能，双腿应并拢，双脚内旋。

图10 骨盆在前后创伤机制后使用固定带的情况。未见耻骨分离。

图11与图10相同的病例，但未使用固定带。可以看到耻骨联合分离，并且真骨盆直径增加。

外固定的即时稳定

外固定提供比固定带更好的骨盆稳定性，避免腹部压迫或皮肤坏死（22），并允许进行开腹手术（2, 23）（图12）。然而，快速稳定非常重要（24, 25, 26），外固定不太适合作为即时稳定方法，因为它比固定带更耗时和激进，不能稳定骨盆环的后弓，必须由骨科医生操作，需要麻醉和手术室。外固定几乎唯一的适应症是作为开放性骨折的即时稳定方法，而在闭合性骨折中，当由于患者的总体情况使得计划的最终骨固定手术延长时也适用。在急性情况稳定后，可以从固定带转换为外固定，并且在血管栓塞后，对于那些血流动力学不稳定且需要在重症监护室停留更长时间的患者，也可以设置外固定。针的放置绝不能在髂嵴上，因为此处的握持力非常差，可能会松动，因为髂翼太薄（图13）。相反，在髋关节上方，位于前下髂棘高度的插入非常牢固，只需每侧一个5-7毫米直径的针即可。这种髋臼上插入还允许框架结构置于耻骨联合的高度，甚至以下，如果需要开腹手术，可以保持腹部自由（图12）。后骨盆损伤不能通过前外固定框架牢固稳定（2）。C型钳固定器设计用于此目的；它是一种用于后骨盆环区域稳定的即时工具，适用于存在纯髂骶脱位或骶骨骨折时（27）。该装置通过压缩髂骨到骶骨，从而关闭髂骶脱位。使用C型钳进行复位和固定需要髂骨完好。然而，在某些C型骨折病例中，特别是在肥胖或肌肉发达的患者中，直到复位髂骨的下降可能会很困难。在这些情况下，纵向腿牵引与骨盆固定结合C型钳可能会有所帮助，而在非常不稳定的骨折中，即使结合前框架也应保持。在允许进行血管栓塞、骨盆填塞、开腹手术和其他技术的情况下，C型钳的针的正确定位可能很困难，即使由经验丰富的外科医生操作时也可能导致医源性并发症（28, 29）；主要的并发症是进入骨盆腔，可能刺穿肠道或引起进一步的骨折（图16）。由于髂骨受损时不能使用C型钳，并且在急诊室中患者仰卧时，即时临床环境下的正确定位可能更困难，许多外科医生会使用其他方法。无论如何，固定带与C型钳一样有效，且在可能的情况下，应优先选择固定带（12, 17）。单纯前框架外固定的适应症是单侧或双侧开放性骨折（B1或B3），而在C型骨折的情况下，必须添加C型钳，前提是髂骨没有骨折。

图12外固定器处于正确位置。通过髋臼上方的钉子定位，获得了强有力的固定，如果需要，腹部手术也可以轻松进行。

图13外固定器的钉子在髂嵴（人工骨）中的固定位置不正确。髂翼过薄，无法正确固定钉子，导致固定不牢的可能性非常高。

图14 C型钳处于正确位置（人工骨）。

图15 剖腹手术后血流动力学稳定患者的C型钳位置。

图16 C型钳。左侧钉向内移位。

即刻稳定与髂骶螺钉

过去十年中，后弓固定的时间已经减少（30）。如今，在入院后进行正确诊断后，立即进行经皮骶髂螺钉插入以处理不稳定的骨盆骨折，能够产生优秀的技术效果（2, 31）（图17-22）。它的优点在于它也是一种最终治疗方法。然而，这需要高度熟练的外科医生以及髂骨保持完整的骨折类型。通常在72小时内进行的最终手术在再手术风险、其他不良事件和死亡率方面通常是安全的（32），但急性髂骶螺钉可以缩短这一时间。移动C臂对于C型钳和髂骶螺钉技术至关重要。外科医生需要经过培训和教育以确保正确的技术操作和影像解读。使用特殊CT扫描3D（6）的术中3D成像提供更好的可视性和更容易的手术操作，但并不是每家医院都有这种设备，即使有，也并非总是在手术室。虽然术中CT扫描是更好的工具，但对于患者和外科医生而言，辐射是一个显著问题。

图17血流动力学稳定患者从棕榈树上摔下后开放性骶骨骨折的临床表现。

图18与图17相同的患者。CT扫描：骶骨“裂开”骨折。

图19与图17相同的患者。即刻进行髂骨-骶骨螺钉固定。

图20与图17相同的患者。术后CT扫描。近端髂骨-骶骨螺钉固定。

图21与图17相同的患者。术后CT扫描。远端髂骨-骶骨螺钉固定。

图22与图17相同的患者。在使用VSD过程中，伤口愈合良好。

总之，在SICOT创伤委员会进行的调查中，93%的受访者使用CT扫描，大多数创伤外科医生在院前常规使用骨盆固定带，外固定是急性固定的标准方法，髂骶螺钉是最常用的最终固定技术，但不是即时治疗（17）。在任何医院内，能够迅速执行准确固定的训练有素的外科医生在随叫随到的情况下都非常稀有，尽管在骨盆骨折和出血性休克的情况下，这可能是至关重要的（33）。

稳定病人开放性骨盆骨折的即时固定

当骨折的骨头与外界或与有外界通道的器官（阴道、直肠、尿道等）相通时，骨盆骨折被认为是开放性的。与任何其他开放性骨折一样，应尽早给予广谱抗生素，最好在事故发生后1小时内（34）。目前有院前阶段使用头孢唑林的方案（34, 35）。

开放性骨折的即时修复取决于其性质。大多数开放性骨盆高能量骨折伴有血流动力学不稳定；然而，其中一些可能发生在血液和循环正常的情况下。在这些情况下，如果适合用于良好稳定性实现的简单手术，例如髂骶螺钉，即可进行即时骨固定（图17-22）。

腹膜内膀胱损伤通常需要手术修复，而腹膜外损伤则可以通过经尿道导管非手术治疗。对骨盆硬件污染的担忧是修复腹膜外膀胱损伤的最常见原因之一，但一些作者认为腹膜外损伤不应影响开放性骨折手术的决策（36）。

在超过30%的开放性骨折病例中存在直肠外伤，可能需要粪便分流结肠造口术。如果经髂骨-骶骨螺钉置入的入口点没有受损，可以立即进行骨稳定化操作。尽管没有关于这样做是否能减少并发症的研究，但在不稳定的骨盆骨折和病情稳定的患者中，骨固定术作为一个独立变量，在更严重的开放性骨折和血流动力学不稳定的情况下，复苏治疗与相关损伤的处理、软组织管理和骨固定术仍然是减少死亡率和改善预后的关键（37）。

在开放性骨盆骨折中，根据Wang等（38）的分类 - 会阴部（I型）、髂腹股沟（II型）、骶髂（III型）、复合型（IV型） - 骶髂区域简单骨折的确定性骨固定术可以使用经髂骨-骶骨螺钉进行，因为污染风险是可控的（图17-22）。

老年患者

越来越多的老年患者即使在低能量机制下也会遭受严重损伤，到2050年，这可能占所有创伤入院患者的40%。这些患者对初期创伤、早期脆弱性和低估分诊的耐受性较低，并且需要特殊的诊断和治疗方案（39）。出血始终是一个问题，在服用抗凝药物的老年患者中尤为严重。仔细的分诊和治疗考虑到老年期的特殊性是必需的。立即治疗的手术方面在其他患者的相同条件下进行。对血流动力学稳定的患者来说，束缚带和如果可能的话，骶髂螺钉固定是两种理想的技术。

孕妇

孕期的骨盆创伤需要不同的紧急诊断和治疗方案，因为胎儿和母体的风险较高，不仅因为创伤，还因为辐射。如果有必要，至少需要使用传统视图进行紧急诊断，并且必须承担潜在的有害影响。如果可能，应将X光作为诊断和治疗的唯一指南，但如果需要，应进行CT扫描，并且跨学科评估是必不可少的（40）。

药物

考虑到在骨盆骨折的情况下，通过任何途径给患者施用的任何物质都是药物，我们应考虑许多与出血、疼痛控制或pH调节相关的药物，除此之外还有一些其他变量。由于这需要详细讨论，在本文中，我们仅考虑与血流动力学稳定的患者相关的一些药物：疼痛控制（镇痛），出血控制药物（氨甲环酸），以及血液补充（同种异体血液输注）。

镇痛

疼痛是骨盆骨折中的一个重要问题。对于低能量骨折，选择对乙酰氨基酚加阿片类药物可能是合适的，对于高能量创伤则需要剂量调整的静脉注射吗啡（34，41）。疼痛控制还会根据患者的一般情况变化。

氨甲环酸

根据英国骨科协会的一份共识文件，骨盆骨折患者应在损伤后1小时内给予静脉注射氨甲环酸（TAi），以治疗或预防过度失血（19）。根据Cochrane数据库最近的一项关于TAi与安慰剂的对比评审，低确定性证据表明，TAi的使用可在30天内降低对同种异体血液输注的需求风险。然而，未显示全因死亡率的差异。同样，在任何原因导致的死亡风险以及心脏病发作或中风人数方面也几乎没有差异。关于TAi对深静脉血栓、肺栓塞或对其反应的影响没有证据。没有关于局部使用TA的证据。迄今为止，没有强有力的证据表明在开放或闭合的骨盆骨折情况下，任何药物能够减少出血（42）。