静脉血栓栓塞症（VTE）每年在美国影响多达90万人，并导致多达30万人死亡。骨科创伤患者包含了广泛的损伤严重程度，天生就有VTE的风险。肢体损伤、外科干预、长期固定、负重限制、相关的非肌肉骨骼损伤和宿主合并症都会增加深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的风险。关于VTE预防的指南旨在减少DVT、PE和死亡的风险，同时将出血等并发症降至最低。目前，骨科创伤协会和美国胸科医师学院都推荐低分子量肝素（LMWH）作为一线DVT预防措施。目前对最佳DVT/PE预防措施尚无共识，以前缺乏高质量证据。然而，最近发表的一项多中心随机对照试验研究了超过12,000名患者，发现阿司匹林在预防骨科创伤患者的死亡和PE方面不劣于依诺肝素，这可能会对未来的推荐产生重大影响。本文将重点介绍最近的文献，包括更新的发病率和风险因素、直接口服抗凝药物（DOACs）的比较以及阿司匹林在创伤患者VTE预防中的疗效。

发病率

创伤患者中症状性VTE的发病率显著增加，住院期间的发病率为2%至12%，而普通人群的年发病率约为0.1%。根据美国胸科医师学院的数据，PE是医院可预防死亡的首要原因。术后DVT是第二常见的医学并发症、第二常见的住院时间延长原因和第三常见的过度死亡和费用增加原因。没有DVT预防措施的情况下，重大骨科手术后医院获得性DVT的客观确认发病率为40%至60%，30天死亡率超过3%。对于发生PE的患者，死亡风险增加10倍。Geerts的一项经典前瞻性研究报告称，未进行预防措施的骨科创伤患者中DVT的发病率为：骨盆骨折61%，股骨骨折80%，胫骨骨折77%，踝关节骨折74%。虽然作为单中心研究有限，但Stannard等人发现添加药物预防后DVT（11%）和PE（1%）的发病率显著下降。通过美国外科医生学院国家外科质量改进计划（ACS-NSQIP）数据库对2008年至2016年间120,521例下肢骨折手术的回顾性分析报告称，髋部骨折的VTE发病率为1.7%，股骨骨折为2.4%，髌骨骨折为0.9%，胫骨和/或腓骨骨折为1.1%，踝关节骨折为0.6%。13多变量回归分析显示，与2008年相比，2009年至2016年间髋部、股骨和踝关节骨折的VTE没有统计学显著减少（P > 0.05）。

骨盆、髋臼和/或近端股骨骨折患者更容易在骨盆血管中形成血栓。这些血栓问题较大，因为它们在常规静脉超声（US）检查中未被检测到，并且更频繁地与PE相关。Wang等人在2019年进行的一项前瞻性研究中，所有患者都进行了术前和术后常规超声检查，显示骨盆/髋臼骨折患者的DVT发病率为29.1%，PE发病率为2.7%，这些患者接受了机械和药物预防措施。髋臼骨折患者的DVT发病率显著高于骨盆骨折患者（37%对19%），复杂髋臼骨折患者的发病率也高于简单骨折模式患者（47%对23%）。应注意，美国骨科医师协会和骨科创伤协会建议不对无症状患者使用双重超声筛查DVT。Zhao等人在对607名接受开放复位内固定术（ORIF）的骨盆/髋臼骨折患者的回顾性研究中显示，术前DVT的发病率为13.5%。FAITH和HEALTH试验的次分析报告称，2520名髋部骨折患者的VTE发生率为2.5%（1.4%DVT，1.1%PE），其中55%在受伤后6周内确诊，其余45%在受伤后6周以上确诊。Beauchamp-Chalifour等人在一项加拿大回顾性队列研究中发现，65岁以上接受髋部骨折手术的患者3个月的发病率为4.7%。膝以下损伤的DVT发病率通常低于更近端损伤的发病率。两项前瞻性研究报告称，单独胫骨平台和胫骨骨干骨折的DVT发病率分别为4.7%和12.1%；然而，需注意的是，进行了常规超声筛查，许多血栓是无症状的。

上肢单独骨折通常不进行DVT预防，因为患者在手术后通常可以自由活动。Heyer等人对92名接受开放复位内固定术、关节置换术或经皮固定术治疗的近端肱骨骨折患者进行了回顾性评估，发现2例症状性PE（2.2%）（1例开放复位内固定术，1例经皮固定术）和1例开放复位内固定术后发现的偶然性PE。这与唯一两项使用DVT预防措施的已发表研究报告的发病率相同；因此，作者得出结论，药物预防措施不适用于单独的近端肱骨骨折。

与成人相比，儿童患者对DVT有显著的保护，创伤后发病率在0.1%至0.3%之间。21 VTE的风险在13岁以后增加，16岁时发病率接近成人水平。儿童VTE的风险因素包括年龄（>13岁）、超过3天的长期固定、肥胖、创伤和重症监护病房（ICU）停留超过4天。对于创伤性损伤的儿童，不应常规开具药物预防措施，但在存在风险因素时应考虑。

病理生理学

鲁道夫·魏尔啸提出的高凝状态、静脉淤滞和内皮损伤三联征是血栓形成的公认机制，并为理解其他遗传和获得性深静脉血栓（DVT）/肺栓塞（PE）的风险因素提供了模型。正骨创伤患者在定义上表现出随着损伤严重程度增加的多种获得性风险因素。这些因素包括但不限于卧床休息/不动、骨折、创伤、重大普通或正骨手术和脊髓损伤。对手术和非手术管理的患者进行石膏固定是血栓的风险因素。下肢骨折，特别是骨盆、胫骨和股骨骨折，是发展静脉血栓栓塞（VTE）的独立风险因素。近年来，我们对DVT/PE病理生理学的理解变化不大。相反，最近的研究更多地集中在识别新型风险因素和特定骨折群体。

风险因素

强烈建议在重大骨科手术后，特别是下肢骨折后进行VTE药物预防。识别显著的VTE疾病风险因素可以允许对高风险患者进行早期定位和治疗优化。在使用美国外科医师学院国家手术质量改进计划数据库对超过56000名患者的分析中，发现了几种与DVT发展风险增加相关的宿主和损伤特征：高龄、肥胖、糖尿病、较高的美国麻醉师协会评分、解剖区域（骨盆/髋臼）、类固醇使用、机械通气、腹水和酒精使用。

在骨盆/髋臼骨折中，DVT的报告发生率范围为13%到37%，任何可修改的风险因素都可以显著改善患者的结果。Shetty等人在2022年的一项前瞻性研究中评估了110名患者使用低分子量肝素（LMWH）进行药物预防的时间，将早期治疗定义为损伤后24小时内，而延迟治疗为24小时后。他们的结果显示，早期（13.8%）和晚期（14.8%）LMWH药物预防的DVT发生率没有显著差异。这些发现与Steele等人的研究形成对比，他们发现早期使用LMWH与较低的DVT和PE发生率相关。在骨盆/髋臼骨折患者中，DVT的独立风险因素包括年龄超过60岁、相关损伤和手术延迟超过2周。Zhao等人在对骨盆和髋臼骨折的回顾性病例对照研究中证实了这些发现，并报告了DVT的六个独立风险因素，包括年龄超过46岁（风险增加2.94倍）、损伤到手术的时间超过9天、体重指数（BMI）大于26.73 kg/m²、相关损伤、白蛋白水平低于32.8 g/L和纤维蛋白原水平大于3.095 g/L。

由于基础病理、高龄和共病（肺病）的存在，髋部骨折的老年患者特别容易患VTE。在对5000多名65岁以上手术治疗的髋部骨折患者的回顾性分析中，慢性阻塞性肺病与VTE的发生率增加1.6倍相关，而使用华法林进行延长的血栓预防则增加了2.1倍的风险。FAITH和HEALTH髋部骨折试验中登记的2520名患者的后续分析显示，与ORIF相比，关节成形术治疗的VTE风险增加了2.67倍。建议对这些患者及时进行机械和药物预防。

尽管骨盆、髋臼和股骨骨折通常被认为是VTE的风险因素，但关于胫骨骨折的数据较少。中国石家庄的两项最近的前瞻性队列研究评估了手术治疗的胫骨平台骨折和闭合性胫骨干骨折的DVT风险因素。胫骨平台骨折的DVT风险因素包括患者年龄超过40岁、全身麻醉、低钠血症、手术时间延长和D-二聚体水平升高（>1.75 mg/L）。胫骨干骨折的风险因素包括年龄增加（每增加10岁，DVT风险增加17%）、糖尿病、血清羟基丁酸脱氢酶水平>182 U/L和双工超声延迟。

诊断

DVT相关的最常报告的体格检查发现包括单侧肢体肿胀、疼痛、红斑和温暖。在骨科创伤环境中，这些体征和症状难以与常规损伤和术后后遗症区分开来。超声共识会议建议进行一次完整的双工超声检查作为首选的影像学方式，因为它安全、快速、廉价且易于获得，并且在近端血管中具有96.5%的敏感性，尽管存在操作员/技术限制和检测远端DVT能力减弱的问题。

如果存在胸痛、呼吸急促、心动过速（无法用疼痛或贫血解释）、呼吸急促和缺氧等相应症状，则需要高度怀疑PE。大多数创伤患者将自动被归类为2003年修改的Well's标准中“可能PE”类别，因为他们的长期不动/手术和疼痛、肿胀的肢体。由于无法预测骨科创伤患者的关系，需要额外的影像学方式、标准和/或实验室测试来提高VTE诊断的敏感性和特异性。CT肺动脉造影目前是PE诊断的基准，具有83%的敏感性和96%的特异性。通气和灌注（VQ）扫描在以下情况下仍有有限的指征：妊娠、年轻患者、对造影剂过敏和肾功能损害。

血浆D-二聚体是一种内源性纤溶的标志物，随着年龄增长而增加，是一种常用的DVT筛查测试，因为其高敏感性。在创伤环境中很少使用，因为它是一种非特异性的全身炎症标志物，在这些环境中通常升高，使得传统的0.5 mg/L临界值无效。一个已建立的年龄调整临界值（年龄×0.01 mg/L）将PE诊断的特异性从7%提高到32%。Zhang等人开发了一种新的年龄调整D-二聚体临界值（年龄×0.02 mg/L），用于指定的高风险65岁以上髋部骨折患者人群，将D-二聚体在PE诊断中的特异性提高到61%。

炎症和免疫标志物正在被探索作为筛查工具，以帮助早期识别DVT。Liu等人评估了胫骨平台骨折患者中DVT与基于标志物的炎症/免疫指数的关系。他们发现DVT的四个风险因素包括开放性骨折、中性粒细胞计数（>5.02×10⁹/L）、D-二聚体水平（>0.55 mg/L）和血小板计数（>278×10⁹/L）。常用的基于标志物的炎症/免疫指数如中性粒细胞与淋巴细胞比值、血小板与淋巴细胞比值、单核细胞/淋巴细胞比值和系统性免疫炎症指数不是DVT的独立风险因素。Mohammed等人研究了在23名使用石膏固定治疗的下肢损伤患者中通过靶向蛋白质组学评估DVT。先前开发的靶向质谱蛋白质组学检测覆盖了274个替代肽的270种蛋白质。在病例和对照之间最具区分度的蛋白质包括APOE、SERPINF2、B2M、F13B、AFM和C1QC。未来使用标志物和蛋白质组学的前瞻性研究有可能导致更早和更有针对性的DVT诊断。

血栓弹力图（TEG）正成为研究骨折后VTE风险和高凝状态持续时间的潜在工具。与传统的凝血测量方法相比，TEG通过全血采样提供了更全面的凝血图景。TEG分析揭示了凝血形成的时间和速率、整体凝血强度和凝血降解时间。Gary、Schneider及其同事发现最大振幅（MA，凝血强度的测量）>65 mm（OR，3.6）和MA>72 mm（OR，6.7）是住院VTE的独立预测因素。在一项对35名髋部骨折患者的前瞻性研究中，You等人报告所有患者在术后2周均超过高凝状态阈值，并且超过50%的患者在6周时仍处于高凝状态，MA>65 mm。正在进行的大型前瞻性研究，未来VTE预防的精准医学方法可能会结合TEG来指导治疗选择和持续时间。

非药物预防措施

补充表1中列出的四个协会（https://links.lww.com/JAAOS/B68）建议在住院救治期间，作为药物预防VTE的辅助措施，使用间歇性气动压缩装置或静态压缩装置进行机械预防。这些建议基于现有的最佳证据，已被发现可以降低DVT的风险。机械预防对那些因脊柱骨折和脊髓损伤等原因而不能使用药物预防的患者尤为重要。

当药物预防禁忌时（例如脊髓损伤和颅内出血），下腔静脉（IVC）滤器是一种降低PE风险的选择。关于IVC滤器效用的证据存在冲突。一项系统综述发现，使用IVC滤器显著减少了PE（相对风险[RR]，0.20）和致命PE（RR，0.09）的发生。最近一项包含10项研究的荟萃分析同样发现，严重创伤后使用预防性IVC滤器可以减少PE（RR，0.27，P < 0.05），但尽管有趋势，它未能证明致命PE的统计学显著减少（RR，0.29，P = 0.07）。IVC滤器在插入后90天内最为有益，建议取出以避免滤器移位、断裂、PE、DVT和血管穿孔等并发症。不幸的是，IVC滤器在不到20%的患者中被取出。

药物预防

药物预防显著减少了DVT和PE的发生率，但最优的治疗方案仍在争论中。在美国，皮下注射的低分子量肝素（LMWH），如达肝素或依诺肝素，已成为过去20年来骨科创伤患者DVT预防的标准救治。研究继续证明LMWH的有效性。一项包含五项研究的系统综述显示，与安慰剂相比，LMWH显著降低了胫骨或远端骨折的VTE风险（RR = 0.69）。在一项回顾性研究中，Juto等人发现，常规在手术和非手术治疗的踝关节骨折后开出处方LMWH的机构中，VTE的发生率较低（手术1.5%对2.6%；OR，0.56；非手术0.9%对1.6%；OR，0.60）。然而，随着研究人员寻找更具成本效益和耐受性的治疗方法，这一标准在过去五年中受到了挑战。Jones等人前瞻性测量了109名因骨盆、髋臼或下肢急性骨折或骨不连手术而每日两次接受30 mg依诺肝素治疗的患者的峰值稳态抗Xa因子水平。他们发现43%的患者初始剂量不足，而髋臼手术、体重和手术时间是剂量不足的显著预测因素。住院期间或出院时剂量不足的患者在90天内更有可能发生DVT或PE（VTE为12%对1.36%，P = 0.023；PE为8%对0%，P = 0.027）。

2022年国际VTE共识会议强烈推荐低剂量阿司匹林作为所有接受选择性全髋关节和全膝关节置换术患者（包括中高风险患者）VTE预防的主要方法。他们得出结论，阿司匹林安全、有效、低成本，并且无需血液监测。同样的问题也在骨科创伤人群中提出。最近的一项多中心随机对照试验，PREVENT CLOT，显示在12,011名接受手术治疗的四肢骨折（肩到腕、髋到中足）或任何骨盆/髋臼骨折患者中，阿司匹林（0.78%）与LMWH（0.73%）在90天全因死亡率方面无劣效性。两组之间非致命PE（1.49%对1.49%）、出血并发症或其他不良事件的发生率相似。尽管阿司匹林组的DVT发生率较高（2.51%对1.71%），但这主要由临床不太相关的小腿以下的远端DVT驱动。这是有史以来最大规模的骨科创伤患者随机对照试验，其结果可能影响未来VTE预防的标准救治。此外，多项研究表明患者更喜欢口服药物而非LMWH注射。Crush等人报道90%的患者更喜欢口服治疗DVT。Haac发现，分配LMWH的患者在遵守LMWH注射方面显著更麻烦（23%对9%），而年轻男性需要自我注射是遵守率低的风险因素。

直接口服抗凝药（DOAC，有时称为“新型”NOAC）在2011年（利伐沙班）、2014年（阿哌沙班）和2015年（达比加群）被美国食品药品监督管理局批准用于髋关节和膝关节置换术患者的DVT预防。这一适应症已被推断至骨科创伤患者，早期独立的前瞻性数据令人鼓舞。Nederpelt等人在2022年进行的一项针对髋关节骨折手术患者的系统综述和荟萃分析显示，与LMWH（n = 2,472）相比，DOAC（n = 2,276）在VTE发生率（OR，0.52；95% CI，0.25至1.11，P = 0.09）方面没有统计学显著差异。在两组之间，症状性DVT、症状性PE或出血并发症方面未见差异。同样，Wæver等人在2021年进行的一项下肢骨折手术的系统综述和荟萃分析显示，与传统VTE药物预防（主要是LMWH）相比，DOAC降低了DVT的发生率（OR，0.58），但在死亡率、PE或出血事件方面没有差异。Xu和Cheung各自在其系统综述中均未发现髋关节骨折术后VTE的差异，但术后出血和输血率有所增加。

作为市场上存在时间最长的DOAC，更多数据目前支持利伐沙班。一项针对287名接受经皮螺钉或股骨头钉治疗的髋关节骨折患者的随机对照试验评估了（1）仅使用利伐沙班，（2）仅使用依诺肝素，以及（3）依诺肝素治疗1周后随后的4周使用利伐沙班。结果显示，利伐沙班组术后DVT发生率显著降低（5.2%对14.7%）。利伐沙班组的依从性有所改善（82.3%对71.6%）；然而，术后引流和不良切口发生率有所增加。一项针对80名接受全髋关节置换术或半髋关节置换术的股骨颈骨折患者的随机对照试验显示，利伐沙班组术前DVT发生率显著降低（从19.5%到2.6%，P = 0.016），术后总体DVT发生率从29.3%降至10.3%（P = 0.034）。尽管上述三项研究提供了高质量的证据，但它们的样本量有限。

DOAC尤其适合作为门诊基础上的皮下注射的替代品，因为一些患者无法自行注射，从而引发了依从性的担忧。此外，DOAC不需要监测。Crush等人前瞻性研究了围手术期LMWH（术后24小时内）和术后利伐沙班用于手术和非手术治疗的骨盆和髋臼骨折患者的VTE预防方案的安全性和有效性。总体VTE发生率为2%（三例DVT，三例PE），仅发生在手术组，并且在利伐沙班开始之前。作者得出结论，该方案的有效性与仅使用LMWH的疗法相似。

几项回顾性研究也表明，与LMWH相比，使用DOAC预防VTE的发生率较低或相等。Nederpelt等人回顾性分析了美国外科医生协会创伤质量改进项目数据库中4,560名使用LMWH或DOAC治疗的股骨骨折患者，发现两组的症状性VTE发生率均为1.4%。Goh等人进行了两项单中心、回顾性、基于人群的队列研究，研究接受DOAC或LMWH作为髋关节骨折手术后VTE预防的患者。一项涉及321名患者的研究显示，LMWH组的VTE发生率从3.2%显著下降到DOAC组的0%。另一项涉及755名患者的研究显示，两组在术前和术后血红蛋白水平、输血发生率或围术期和术后出血率方面没有显著差异。表1详细列出了骨科创伤中常用的VTE预防药物、各自的作用机制、逆转剂、半衰期和重要考虑事项。

表 1 - 骨科创伤中静脉血栓栓塞的药物预防

尽管术后安全性相似，但对于在手术固定前已经服用直接口服抗凝药（DOAC）的创伤患者，仍然存在一些担忧。三项回顾性研究调查了这一患者群体。Franklin等人进行了一项研究，比较了19例接受DOAC治疗的老年股骨近端骨折患者和76例对照组患者，这些患者分别接受了半髋关节置换术、股骨头髓内钉或滑动髋螺钉的治疗。结果显示，在出血风险、伤口并发症、住院死亡率或受伤后一年内的生存率方面，两组之间没有显著差异。然而，入院前48小时内接受DOAC治疗的患者相比未接受抗凝治疗的患者，手术等待时间更长（28.9小时对比21.4小时，P = 0.03）。Levack等人在一项多中心回顾性研究中，研究了132例55岁以上的低能量髋部骨折患者，这些患者服用DOAC，与262例对照组患者相比，手术等待时间显著延长（42小时对比26小时，P < 0.001）。输血发生率（DOAC组43.2%对比对照组39.7%）和整体并发症率在手术等待时间小于24小时与大于24小时的DOAC患者之间没有显著差异。Aigner报告了15,099例服用DOAC或维生素K拮抗剂（VKA）与未使用抗凝药的髋部骨折患者的手术等待时间显著延长。在DOAC患者中，手术等待时间超过24小时的比例为54%，VKA组为50%，而未使用抗凝药组为25%。尽管手术等待时间延长，但各组间在手术或软组织并发症方面没有显著差异。基于这些证据，三项研究的作者均不建议因患者入院前服用DOAC而延迟紧急手术。

结论

深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）是骨科创伤患者中毁灭性且常可预防的并发症。由于骨科和非骨科损伤的程度、制动及手术干预，这是一类高风险患者群体。作为外科医生和临床医生，我们必须努力进行早期和准确的诊断，并提供安全、有效且经济高效的治疗策略。调整后的D-二聚体水平、炎症/免疫指数、蛋白质组学和血栓弹力图（TEG）是有前景的新诊断工具，需进行额外的前瞻性研究。最新证据表明，阿司匹林在预防VTE主要并发症方面并不劣于低分子量肝素（LMWH），这可能会影响未来的预防指南。最新的前瞻性试验表明，DOAC在VTE药物预防策略中提供了安全且有效的选择，且其依从性高于注射药物。未来高质量的前瞻性研究将继续塑造我们对骨科创伤患者中V防的理解、诊断和治疗。