骨盆环损伤的急诊处理【2024】

健康 2024-09-10 16:34 浙江

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“高能量骨盆损伤由于急性失血和严重的相关损伤，导致显著的死亡率。处理血流动力学不稳定且伴有出血性骨盆骨折的创伤患者仍然是创伤急诊救治中的重大挑战。过去几十年中，已经应用了各种方法。目前，损伤控制复苏（DCR）的概念已在国际主要创伤中心被普遍接受和应用。DCR结合止血性输血以恢复血容量和生理稳定，减少晶体液体的使用，允许性低血压，以及通过手术或血管造影手段立即控制出血。存在不同的详细流程和止血操作的顺序，取决于当地的传统和机构设置，在此方面没有明确的共识或指南。骨折复位和用固定带立即稳定构成血管造影和栓塞（AE）或骨盆填塞（PP）在血流动力学不稳定患者中的基础。AE耗时且可能无法24/7提供，而PP提供了一种快速且技术上简单的操作，适合极度危急的患者。主动脉复苏性血管内球囊阻断（REBOA）也被描述为在止血无反应者中的有价值的辅助措施，但仅构成手术或血管造影止血的桥梁，其在DCR中的最终作用尚未明确确定。对血流动力学不稳定的骨盆损伤患者进行迅速的流程化处理是获得最佳结果的必要条件。本文总结了关于出血性骨盆创伤患者急性管理的现有文献，重点是初步评估和损伤控制复苏，包括手术和血管造影止血。此外，还概述了开放性骨折和与神经系统和泌尿生殖系统相关损伤的初步治疗。”

引言

创伤患者中出血性骨盆损伤构成了创伤救治中的重大挑战。历史上，这些患者在多达60%的病例中面临严重并发症和死亡的高风险[29,36,37,125,172,177,178]。死亡率的预测因素已被广泛研究，且在前24小时内难以控制的出血是主要的死亡原因[3,78,124,134]。除了持续的出血和骨盆环不稳定外，高龄、创伤严重度评分（ISS）、软组织损伤的严重程度（包括伤口大小和开放性骨折中的直肠损伤）、头部简易创伤评分（AIS）以及入院时的碱基缺失值均是独立的死亡预测因素。正确识别损伤的程度以及多学科方法进行初期复苏、止血措施和其他紧急损伤的适当管理，是这些患者生存的关键。

创伤系统布局和初期治疗流程存在显著差异，取决于当地地理环境和传统、医院设计以及急诊情况下的可用资源[16,19,65,114,120]。急性止血损伤控制措施如骨折稳定、血管造影与栓塞（AE）和腹膜外骨盆填塞（PP）在几十年前已被引入并得到广泛记录。大约20年前引入的损伤控制复苏（DCR）概念构成了主要的范式转变，通过将基于低血压液体复苏和止血输血的现代复苏流程与结构化的止血损伤控制操作相结合[12,54,64]。DCR概念显示出降低死亡率和减少急性止血干预（如AE和PP）需求的潜力[64]，并在2017年由世界急诊外科学会制定的治疗指南中进行了总结[33]。

主动脉复苏性血管内球囊阻塞术（REBOA）最初用于止血不止的战伤中，但最近也被引入作为一种损伤控制措施用于止血不止的民用创伤系统[175,130]。REBOA主要作为其他治疗方式的桥梁，其在急性治疗出血性骨盆创伤患者中的作用尚未明确确立。

本手稿旨在总结近期在不稳定骨盆骨折患者的DCR中的进展，并概述严重损伤骨盆骨折患者初步治疗的建议。

骨盆骨折患者的初步评估

临床评估

由于涉及高创伤能量，严重的骨盆创伤很少作为单一损伤呈现。高达80%的病例伴随有中枢神经系统、胸部和/或腹部的相关损伤[37,44,173]，这强调了多学科团队合作和有效的初步多发伤方案的重要性。根据高级创伤生命支持（ATLS）指南进行的初级创伤团队评估已在国际上广泛采用，并提供了一个有效且多功能的系统用于识别和初步治疗危及生命的损伤[59]。ATLS指南还定义了血流动力学不稳定这一术语，即收缩压<90mmHg，心率>120，意识改变和/或呼吸短促，并根据临床和生理参数将失血性休克分为四级，以作为复苏的指导。

严重损伤的骨盆可容纳3000毫升的血液，并且可能每小时出血多达1000毫升[99]，出血是创伤后的主要死亡原因[3,124,134]。因此，必须仔细评估血容量不足，并迅速诊断、分级和治疗失血性休克。心动过速和四肢冰凉可能是显著失血的早期指标，而依赖于初始血压可能会产生误导，因为在低血压发生之前最多可以失去30%的血容量。早期识别出血源至关重要，诊断工作必须标准化并简化以实现这一目的。

怀疑严重骨盆损伤的体格检查包括畸形、软组织的彻底检查、生殖泌尿系统损伤的临床证据，以及通过直肠阴道检查排除会阴损伤/开放性骨盆骨折。如果怀疑有尿道损伤，仍应小心尝试通过尿道导管。如果不成功，则需放置耻骨上导尿管，并进一步进行泌尿生殖系统诊断[15,109]。腿长不一致和旋转畸形可能表明严重移位的骨盆或髋臼骨折，在清醒的患者中，触诊局部骨痛可能有价值。翻身操作应极为小心，且在骨盆骨折正确稳定之前不应进行，以防止已形成的血块移位[59,132]。

影像学

ATLS（高级创伤生命支持）方案中的初始诊断辅助手段主要关注识别威胁生命的损伤和急性出血源。扩展创伤超声快速评估（eFAST）现已广泛用于快速检测腹膜腔和胸腔中的大量积血，同时也有助于确定REBOA（区域阻断主动脉球囊）合适的放置区域（I区或III区）[32]。这种方法在一定程度上依赖于检查员，但在急诊室中使用快捷且通常易于获得。其诊断准确性已经被广泛研究，高特异性（90%-100%）表明它是检测胸部和腹部出血的极佳工具，而较低的敏感性（70%-80%）则使其不太适合排除严重出血[121]。

在急诊室中，移位的骨盆骨折可以通过普通的前后位（AP）骨盆X线片轻松诊断。移位的骨盆骨折表明严重损伤和潜在出血，预示着需要立即进行损伤控制操作，例如骨折复位和固定，而无需进一步的诊断延迟。未移位的后环骨折可能在最初的骨盆X线片上被忽略，但在评估损伤的程度和范围时，X线片对创伤团队仍然具有重要价值。

要对骨盆损伤进行准确和完整的诊断和分类，CT是必需的。全身CT（WBCT）方案逐渐取代了先前的选择性方案，提供无增强的头部和颈部检查，以及低辐射负荷的增强胸部、腹部和骨盆CT[34]。然而，对于持续无反应的低血压患者，由于循环崩溃的风险，应在进行CT扫描前立即进行损伤控制操作。

损伤控制复苏

急性出血占创伤死亡的40%，可能是创伤中可预防死亡的主要原因[154]。最近对军事和民用创伤人群的研究集中于提高严重出血情况下的生存率。“损伤控制”这一术语在创伤学中被借用自海军定义，即“舰艇吸收损伤并保持任务完整性的能力”[47]，并由Rotondo等人在1993年引入外科手术[147]。外科手术中的损伤控制原则基于立即控制主要出血，主要通过海绵填塞和缩短手术时间；所有这些措施都是为了避免潜在致命的低体温、凝血障碍和酸中毒三联症[147]。一旦损伤控制手术确立，该术语扩展到其他学科，如血管、胸部、军事和骨科损伤[155]。

损伤控制复苏（DCR）逐渐从最初的损伤控制手术概念发展而来，首次由Hess等人在2003年提出[82]。目前，它包括止血输血以恢复血容量和生理稳定性、减少晶体液的使用、允许低血压以及通过手术或血管造影手段立即控制出血。

创伤早期的凝血障碍是一个广为人知且令人畏惧的实体，对其病理生理复杂性的理解逐渐加深。历史上，创伤引起的凝血障碍被认为是血液稀释、低体温和复苏的结果，而后来的研究则强调了更复杂的理解，即组织创伤、低体温、休克、酸中毒和炎症都被认为是关键因素[81]。这种理解确实支持现代的大量输血方案（MTPs），旨在提供红细胞、新鲜冷冻血浆和血小板按1:1:1比例的新鲜全血近似物[21,82]。MTPs已降低多发伤患者的死亡率[21,46,64,83,84]，并显著减少出血性骨盆骨折患者的手术和血管造影止血紧急操作的需求[64]。尽管复苏策略有所改进，在Gaski的论文中，37%的严重骨盆骨折高输血需求患者仍需接受作为损伤控制/抢救操作的PP（穿刺术），这表明手术和血管造影止血操作在DCR流程中仍然是重要的基石。

当今的DCR融合了止血输血、允许低血压和防止低体温的概念，以及急性止血手术和/或血管造影操作，如骨折复位和固定、PP、AE（动脉栓塞术）和REBOA。尽管DCR概念已被广泛采用，但基于证据的指南尚未达成共识，不同地区、创伤负荷和资源可用性导致流程显著差异。

氨甲环酸

赖氨酸类似物氨甲环酸（TXA）是一种抗纤溶药物，在创伤中被广泛研究。它可防止血块分解，减少大出血中的失血[107,142]。CRASH-2随机对照试验包括了超过20,000名有或可能有严重出血风险的创伤患者，显示在创伤后3小时内使用TXA可将死亡率降低约三分之一：在1小时内使用从7.7%降至5.3%，在1至3小时内使用从6.1%降至4.8%。延迟使用TXA（超过3小时）会将出血死亡率从3.1%增加到4.4%。作者得出结论，TXA应尽早用于出血创伤患者，而晚期使用效果较差且可能有害[142]。当前的证据因此支持在出血性骨盆创伤患者中常规使用TXA，TXA应包含在当前的输血方案中[107,141]。

止血损伤控制操作

DCR（损伤控制复苏）包括对血流动力学不稳定且伴有骨盆出血损伤的患者进行止血损伤控制操作。根据创伤中心的创伤负荷、资源可用性、机构设置（是否有混合急诊室/手术室）和当地传统，操作的应用顺序可能有显著差异。以下，我们列出适用于具有混合急诊室/手术室的创伤中心的流程，整合所有手术和血管造影设施，无需在线转运患者。

骨折复位与使用骨盆固定带进行稳定

损伤的骨盆出血来源于移位的骨折面、静脉、动脉和软组织，其中静脉和骨折面是主要的出血来源[87,113]。随着骨盆环打开5厘米，骨盆体积增加10-20%[148]，关闭和稳定骨盆环是控制低压出血的第一步，通过限制空间并促进早期填塞。骨盆固定带是急性情况下稳定骨盆骨折的首选方法；它快速、便宜且易于使用。正确放置在股骨转子上，固定带减少骨盆体积并改善出血控制[11,22,38,43,96]。在院前设置中，固定带常常被使用，通常不考虑骨折复位的重要性。如果在急诊室的初始AP骨盆X线片上有显著的骨折移位，并且血流动力学仍不稳定，建议在适当的骨折复位后重新应用固定带。这可以通过手动牵引和/或旋转一条或两条下肢，根据骨折移位模式进行，然后重新应用固定带。骨盆固定带可以是简单的折叠床单或市售的固定带，只要正确放置在股骨转子上，都可以提供足够的稳定性[11,135]。固定带在股骨转子上的压缩施加显著的压缩力到后骨盆环，并使腹部可以进行损伤控制操作，如探查性剖腹手术和骨盆填塞。

一些骨折模式，如髋臼骨折和其他侧向压缩型骨折，可能不适合将固定带作为主要稳定器，因为这可能进一步扭曲骨盆环解剖结构。然而，文献中并没有支持这种担心可能加重出血[11]。在这种情况下，初始应用的固定带可以在血流动力学不稳定患者中尽快更换为外固定器或C形夹。如果血流动力学稳定，许多情况下可以在去除固定带后无需进一步外部支撑，等待最终的骨折固定。

紧密放置的固定带可能会施加超过皮肤循环极限的软组织压力[136]，如果超过24小时可能导致严重的软组织损伤[9,11,19,125]。因此，我们建议在创伤后的第二天早晨在ICU释放固定带，前提是血流动力学已恢复稳定。如果骨折移位和/或不稳定性需要进一步骨折稳定，固定带可以转换为最终的开放复位内固定（ORIF），或根据患者的创伤负荷和生理状况转换为外固定器。

外固定器

前外固定架和C形夹都已被用于稳定不稳定的骨盆骨折，但与固定带相比，它们的应用通常更耗时，并且需要受过训练的骨科或创伤外科医生的专业知识。历史上，前外固定架是通过在髂嵴放置多个Schanz钉来应用的[139,160]。这些结构容易与腹部操作相互干扰，并且由于较差的螺钉固定和误放置而易于早期松动。因此，在应用前外固定架时，应优先选择髋臼上路的Schanz钉放置[133]。这种固定架可以在混合急诊室或手术室中轻松应用，根据外科医生的专业水平可以有或没有透视引导，并且能够构建一个不会干扰腹部或骨盆止血急诊操作的简单框架。与髂嵴固定架相比，髋臼上钉配置还可以为后骨盆环提供更好的压缩力[164]。

C形夹在三十多年前被引入，用于稳定和压缩后骨盆环[62]。实验数据表明，只要正确应用，最多可以对骶髂关节施加342N的平均力，并改善骨折复位和血流动力学状况[62]。机械上，后置设备优于前置设备，C形夹为腹部和腹股沟的急性止血操作提供了良好的通道。在有经验的操作中，C形夹可以快速且易于应用，但建议使用透视引导以避免钉子误放置和过度压缩骶骨骨折。已报告的并发症包括钉子部位感染和由于钉子误放置进入真骨盆或夹子的过度压缩而导致的神经血管损伤[61,158]。随着止血急诊操作的需求由于复苏方案的改进而大大减少[64]，这导致许多创伤中心减少使用C形夹[10,158]。

Archdeacon等人于2006年发表了对C形夹应用的有效修改[7]，后来的研究证实了这种修改，通过直接将C形夹安装在大转子上，从而通过髋关节向后骨盆环施加压缩力[8]。这种技术被称为T形夹，快速且易于应用，无需透视控制，并且在大多数情况下可以在后骨盆环的最终骨折固定之前保留在原位，而不会增加感染并发症的风险[159]（图1）。

图1.在损伤控制复苏期间，将C型钳作为T型钳在没有透视控制的情况下使用，可确保快速骨折固定，并为腹部和腹股沟的手术干预提供极好的操作空间。

血管造影和栓塞

通常认为骨盆创伤出血的主要来源是低压系统[13,87]。即便如此，在10%到20%的病例中已经记录到显著的动脉出血，如果患者血流动力学不稳定，这一比例可高达60%[50,60,77,113,114,171]。自20世纪70年代初以来，AE（动脉栓塞术）一直在骨盆创伤中应用[108]，并且在选定的患者中被证明是安全的，有效控制骨盆动脉出血[19,60,78,101,103,126,144,171]。尽管如此，在这类创伤人群中，特别是在较早的临床系列中，死亡率可能很高[103,171,176]。

在大规模输血期间和适当的骨折复位和稳定后仍然血流动力学不稳定的骨盆创伤患者是潜在的骨盆AE候选者。具体的适应症仍在争论中[60,171]，并且尚未建立基于共识的标准方案。有些作者试图基于骨折分类和/或生命体征来预测AE的需求，尽管最不稳定的骨折类型存在较高的动脉出血风险，但很难预测哪位患者将从AE中受益最大[19,50,70,90,122,144,163]。一些作者研究了使用对比增强CT来预测AE需求，并且确实动脉红斑和骨盆血肿似乎以高敏感性（60-90%）和特异性（92-100%）预测了AE的需求[14,72,114,129,169]。我们认为，对比增强CT在确定AE需求方面是有帮助的，但仅在尽管持续有效的复苏仍然存在血流动力学不稳定的情况下。

相比骨盆填塞，AE侵入性较小，但需要24/7的专业服务，因此在所有创伤中心急性情况下并不可用。几篇出版物中从到达到完成AE的时间长达2-3小时[101,171]。如果患者需要从急诊室转移到远处的血管造影实验室，AE很难作为危重失血性休克创伤患者的主要止血措施。然而，混合急诊室/手术室显著缩短了AE操作时间，目前在我们看来，在充分复苏期间仍处于低血容量休克的患者中，这是我们首选的损伤控制选项。

最常见的动脉出血来源是来自内髂动脉的分支[156,171,176]，AE应尽可能选择性地进行，以避免严重的臀部软组织并发症[103,110,180]。以前的经验性双侧内髂动脉栓塞增加了严重并发症如骨盆缺血、臀肌和其他软组织坏死的风险[48,166,182]，现已不再被提倡。

还值得注意的是，高能髋臼骨折伴有显著的动脉出血潜力；在Tötterman的研究中，包含了31例因失血性骨盆损伤而进行AE的患者，其中4例有孤立的髋臼骨折并且来自内髂动脉分支的出血[171]。

骨盆填塞

腹膜外骨盆填塞（PP）被引入作为一种抢救操作来控制与骨盆骨折相关的大量出血[52,134,140]，并且在多处出血来源（包括腹膜内和腹膜后）患者中也被证明是有效的[64,67,100,161,173]。该操作可以在急诊室中在30分钟内完成，如果有指征，也可以结合探查性剖腹术进行。一些中心提倡PP作为骨折复位和稳定后的首选初步止血操作[100,125]，因为它可以快速完成并且处理静脉和骨折表面的出血[24,101,168]。多项研究在此背景下比较了AE和PP，并得出结论，包含PP的治疗流程可以减少死亡率和输血需求，相较于AE[57,100,101,125]，尽管明显的选择偏见排除了确凿证据。因此，目前没有明确证据支持PP或AE优于另一种方法[119,167]；两种方法应被视为互补而非竞争的工具。Tötterman等报告了18例极度危重的骨盆骨折患者进行PP后和随后AE的情况。80%（15/18）的患者在PP后仍有持续的动脉出血，并从额外的栓塞中受益。因此，PP和AE代表了多重干预复苏方案的一部分，我们继续采用这种综合方法。由于类似原因，骨盆填塞后的生存率不可避免地因其使用的指征而有所不同[100]。Ron等报告单独使用PP治疗的患者生存率为100%[143]，而Tötterman等报告在平均ISS为48的创伤人群中30天的生存率为72%[173]，Papakostidis的综述估计总体死亡率为28%[127]。

PP可能导致显著的并发症。Papakostidis在其综述中估计感染率为35%[127]，而Burlew在一系列75例接受PP的患者中报告了15%的感染率，在因去除填塞物后残留出血而重新填塞的患者中，感染率为47%[25]。感染并发症可能主要与开放性骨折伴严重软组织损伤和相关的肠/膀胱损伤有关，并且在Tötterman的报告中6例感染中有5例发生在开放性骨折中[173]。因此，骨盆填塞应尽早去除，我们倾向于在24小时内，即通常在PP后的第一天，并且我们也尽量避免在高风险病例中进行前骨盆环的内固定。深静脉血栓（DVT）在PP后也有报道，支持对这些患者进行早期DVT筛查[25,79]。

在积极复苏（包括大规模输血、骨折复位和稳定）期间仍然极度危重的患者，可能无法在AE的操作时间内存活，应该在急诊室内立即进行PP，而无需进一步延迟（图2）。

图2.一名58岁的女性从人行天桥跳下，在创伤发生17分钟后到达急诊室，呈现IV级失血性休克。A图显示垂直剪切型骨盆骨折。B图为胸部X光片，显示纵隔稍微扩宽。C图中，使用骨盆绑带复位并稳定骨盆骨折，并在到达32分钟后完成骨盆填塞。虚线代表绑带的上边界。D图显示持续的血流动力学不稳定，提示需要进行血管造影和右侧出血点的栓塞。E和F图为CT图像，显示正确放置的骨盆填塞物。G图显示受控的主动脉破裂。H和I图显示在第1天进行了移除填塞物、主动脉支架植入和骨盆骨折固定手术。

双侧髂内动脉结扎术

在没有动脉栓塞服务的艰苦环境中，如发展中国家的农村医院和军事作战区，已经提倡在PP或剖腹手术的同时进行髂内动脉（IIA）结扎术。该手术过程涉及在进行PP后，仔细解剖靠近分叉处的髂内动脉和静脉，这既耗时又技术要求高。据报道，手术时间超过1小时，并且需要移除骨盆包裹物[31]。医源性并发症如外髂动脉闭塞、内外髂静脉损伤和导致下肢截肢的情况都有报道，且死亡率仍然很高[31,48]。Chernobylsky比较了112例接受动脉栓塞治疗的骨盆骨折患者与51例接受IIA硅胶环结扎术的患者。IIA结扎组的感染率、再手术率和输血负担较高，死亡率为57%，而动脉栓塞治疗后的死亡率为23%[30]。

在现代创伤中心，我们不认为IIA结扎术是损伤控制复苏流程的必要部分，但在不利情况下，它可能构成PP后动脉栓塞的一个救命替代方案。

主动脉球囊阻塞复苏术（REBOA）

REBOA首次在20世纪50年代的朝鲜战争期间用于严重失血性损伤[85]。它逐渐被开发用于民用创伤中心的非压缩性出血，如胸部、腹部和骨盆出血[75,106]，并且在2014年，联合战地创伤系统发布了实施REBOA的美国指南，用于治疗深度休克[175]。

目前REBOA的临床使用根据地理位置和机构流程设计而有所不同，报道的临床结果也存在冲突。一些作者报告了严重并发症的显著发生率，如下肢缺血和截肢[152]，而改善的生存率难以证明[123]。一项美国多中心研究比较了REBOA和复苏性开胸术，显示主动脉阻塞时间相等（7分钟），114名患者中24名存活，并发症较少[49]。然而，最近的一项美国病例对照研究显示，420名创伤患者中REBOA放置导致严重并发症和死亡率增加[93]，而在英国的REBOA试验中，REBOA+标准救治组的早期骨盆出血死亡率是仅标准救治组的两倍（32%vs.17%）[88]。

主动脉阻塞会导致下半身完全缺血，阻塞时间至关重要；在创伤患者中，安全时间尚未明确。部分球囊阻塞似乎在一定程度上保留了远端血流，因此可能延长阻塞时间，其临床实施也似乎在增加[55,56,111,150]。

在严重骨盆创伤和失血性休克的情况下，如有可能，建议立即将REBOA放置在主动脉分叉上方，即III区。通过透视或快速超声（eFAST）可以提高球囊放置的精确度[28,49,74]。通过6或7号French导管通常可以经皮插入球囊，比第一代12号French导管引起的插入部位并发症更少，后者经常需要开放血管手术和修复。然而，直到球囊充气的手术时间在经皮技术和开放技术之间可能并没有显著差异[71]。

需要考虑的是，REBOA可能会恶化某些损伤的预后，例如穿透性颈部和胸部创伤出血，在这种情况下，复苏性开胸术是首选治疗方法。此外，当怀疑存在包裹的主动脉损伤时，必须谨慎使用REBOA（图2）。此外，以前创伤性脑损伤被认为是一个令人担忧的问题，但现在不再被认为是REBOA的禁忌症[23]。

在失血性骨盆创伤的情况下，REBOA的最终角色尚未明确。所有提供者应意识到，REBOA技术只是一个控制出血的辅助方法，必须被视为其他止血损伤控制手术的桥梁。由于最小化球囊充气时间至关重要，应立即将患者送至手术室或血管造影室进行骨盆包扎或动脉栓塞，根据机构能力决定[40]。

急诊内固定

Gardner和Routt描述了一例成功用急性闭合复位和骶髂螺钉固定治疗骨盆失血性休克患者的案例[63]。他们称之为“抗休克骶髂螺钉”（ASISS），并声称这是治疗适合压缩复位的骨盆后环移位损伤患者的极好复苏辅助技术。这种ASISS技术后来得到了著名和经验丰富的骨盆创伤外科医生的推广，但关于这个问题的发表文章很少。在我们的经验中，该技术不适用于极端骨盆创伤患者，即在骨折复位、稳定和正在进行的充分输血后仍持续休克的患者。放置骶髂螺钉需要仔细规划螺钉轨迹，并完成CT扫描，患者需要转移到适当的手术室设施，并由经验丰富的骨盆外科医生参加。此外，尽管有适当的透视条件，闭合复位可能难以评估[97]，尤其是在骶骨骨折中，缺乏骨折复位以及未被识别的骶骨变形可能很容易损害安全的骶髂螺钉通道。

在原始论文中强调了该手术在紧急情况下极其困难。此外，急性内固定的初步复苏和准备工作很容易耗费2-3小时，这对极端患者来说时间过长。因此，“抗休克骶髂螺钉”一词似乎具有误导性，急性骨折固定更应称为“早期内固定”。如果要使用早期骶髂螺钉固定，我们建议用于骶髂关节脱位，避免骶骨骨折，因为评估骨折复位困难，并且可能损害安全的螺钉通道。

相关损伤

泌尿生殖系统损伤

男性中泌尿生殖系统（GU）损伤最为常见，通常涉及后尿道或腹膜外膀胱；在Jensen的系列研究中，二十例伴随骨盆骨折的GU损伤中，仅有两例（10%）发生在女性身上。此外，在25名女性骨盆骨折伴随尿道/膀胱损伤的患者中，仅有14名（56%）在急诊室被诊断出，这表明女性尿道损伤需要高度怀疑并尽早修复。

男性的临床表现包括尿道口出血和高位前列腺，而会阴血肿可能是较晚的表现。如果怀疑尿道损伤，应进行一次轻柔的尿道导管插入尝试。如果失败，应移除导管，并在超声引导下插入耻骨上导管。进行CT扫描时，应在排泄期获取延迟影像。必要时，可进行逆行尿道造影，通过逆行导管轻柔注入最多30毫升造影剂。如果放置了耻骨上导管，可进行顺行膀胱尿道造影，通过导管注入最多300毫升造影剂。

尿路损伤的分类主要集中在解剖位置（尿生殖隔膜前或后）和损伤程度（拉伸、部分破裂、完全撕裂）。

对于腹膜外膀胱破裂，美国泌尿外科协会建议早期手术修复和导管引流。Saiz发现，在68名伴随腹膜外膀胱破裂的骨盆骨折患者中，未进行前部内固定和膀胱修复的13名患者中有4名（31%）发生了深部感染，而进行膀胱修复和前部内固定的53名患者中仅有1名发生了深部感染。膀胱破裂很少导致晚期后遗症。

关于男性伴随骨盆骨折的后尿道损伤仍存在争议。初始治疗可能是与前部内固定一起进行的初次复位（PR），或是初次耻骨上导管和延迟尿道成形术（SPCDU）。这种损伤模式的患者常见后期狭窄、勃起功能障碍和失禁问题。尽管泌尿外科医生认为SPCDU具有较优的长期效果，而骨科医生则认为耻骨上导管会增加前部骨盆内固定时的感染率，但文献中对此问题的综合评估较少。

我们在进行前部内固定时的做法是修复腹膜外膀胱破裂，并对后尿道损伤进行初次复位，以减少深部感染和后期尿道成形术的需求。

神经损伤

骨盆区域包括了包含L5和骶根的马尾神经部分，并与体神经、交感神经和副交感神经交织在一起。体神经传导来自骨盆和下肢的感觉和运动信号，控制外尿道和肛门括约肌，参与性功能并传导体感痛觉。交感神经活动收缩内尿道和肛门括约肌并放松其他平滑肌，而副交感神经活动则有相反的效果。两种自主神经系统均参与性活动并传导内脏疼痛。骨盆创伤可能损伤这些神经结构中的任何一种，慢性神经损伤对骨盆创伤后的生活质量有严重影响。

在严重骨盆创伤中，初始神经检查很困难。院前急救人员可能记录了用药/插管前肢体运动的存在与否，但大多数重伤患者在到达急诊室前已插管。那些未插管的大多数患者因意识水平降低、疼痛和镇痛药物的作用使神经检查不完整。昏迷或插管的患者可以通过检查肛门括约肌张力和球海绵体肌反射，但这些体征可能受药理性肌肉松弛影响。膨胀的膀胱可能是神经损伤的结果，但也可能由于其他原因引起。清醒患者在安静环境下应进行详细的神经检查，如采用美国脊髓损伤协会的系统。对于一些插管患者，建议在重症监护病房减少镇静以更好地评估其神经状态，并报告了术前使用电生理检查的方法。然而，早期治疗决策常常依赖于放射学发现而非临床体征。

神经缺损可能由拉伸、撕裂/脱套或压迫损伤引起。在临床环境中，拉伸和压迫可通过非手术或大多数情况下的手术干预缓解，而目前对骨盆区域的神经撕裂或脱套尚无可用治疗方法。与骶骨骨折ZoneII或III相关的神经缺损、骶髂关节脱位和前部骨盆环损伤偶尔可能是由于神经卡压引起，但通常由拉伸或撕裂导致。手术治疗重点在于骨骼复位和稳定。在ZoneII骨折中，复位和稳定可能缓解由拉伸或压迫引起的神经损伤，并有通过骨折解除神经根压迫的报道。

ZoneIII的横向骶骨骨折通常伴有纵向骨折线，构成脊柱骨盆分离的变异形式，因为脊柱与骨盆之间的稳定性受到损害。横向骨折成分通常会缩小椎管，并且在33%的脊柱骨盆分离病例中报告了马尾神经损伤。Lindahl报道，矢状移位的程度与初始神经缺损的程度有关，并建议将移位程度纳入分类。

对于横向骶骨骨折类型，无论是闭合复位还是开放复位，可能都无法恢复矢状面对齐[104,115]，仍会导致脊髓管狭窄。临床报告表明，对于这种损伤模式，骶骨椎板切除术可能改善神经恢复[18,104,157,170,183]，并且通过椎板切除术进行椎孔清创也有所报道[94]。然而，神经学上的改善也可能在没有椎板切除术的情况下发生[4]。关于时间安排，受损的骶骨损伤到马尾神经应当紧急处理，但不一定需要立即处理[128]。2017年关于减压时间的文献综述无法得出在72小时内进行减压比72小时后进行减压有更好的神经恢复的结论，但证据较弱[95]。2023年的一份共识报告建议，如果影像显示压迫，并且伴有完全或逐步加重的神经功能缺损，应进行椎板切除术[6]。

在我们的实践中，对于伴有神经功能缺损且CT显示脊髓管受压的脊柱骨盆分离伤，我们采用紧急但不立即的手术。如果放射学显示高等级的神经压迫，即使患者无法进行神经学检查，也可能决定进行手术。手术时间取决于患者的整体情况。通常会进行椎板切除术，除非有例如严重软组织损伤等禁忌症存在，并且如果骨折配置需要，尝试进行椎孔清创。

开放性骨盆骨折

开放性骨盆骨折虽然罕见，但是一种毁灭性的骨盆损伤，其报告的死亡率从4%到60%不等，尤其在较老的患者系列中[80,112,118,137,138,145,146]。开放性骨盆骨折与外界环境、直肠或阴道相通，通常伴有严重的骨盆底部损伤，导致内部填塞效果丧失和大量出血。因此，急性出血和后期的败血症是高死亡率的主要原因[26,41,66,67,131,162]。改进的初步出血控制流程在近年来显著改善了死亡率[73]，但现有的标准流程尚未充分解决开放性骨折的差异和关键决策点[39]。尽管缺乏标准化的管理流程，基于现代证据的方法包括涉及创伤外科医生、骨科医生、泌尿科医生和整形外科医生等多学科团队[42,174]。

已经有几种尝试分类开放性骨盆骨折相关软组织损伤的方法被发表，如Gustilo和Anderson的著名分类的修改版[76]和基于伤口位置的Faringer三分区[53]。Jones进一步包括了骨盆骨折的不稳定性和有无直肠或会阴伤口[92]，Cannada等人显示，伴有会阴或直肠伤口的不稳定骨折的死亡率为38%，而总体死亡率为23%[26]。

传统上，开放性骨盆骨折通常建议进行结肠造口以避免软组织感染[137]。然而，Faringer报告结肠造口的伤口感染率为31%，而没有结肠造口的为19%，并建议严格选择性进行粪便分流[53]，后来的作者也大致证实了这一点[181]。因此，最近的文献建议，对于伴有会阴和/或直肠伤口的开放性骨折，分流结肠造口可以减少感染并发症，而大多数开放性骨盆骨折不需要分流结肠造口。开放性骨盆骨折的分类仍然对理解损伤的程度和严重性、粪便分流的需要、潜在结果和死亡率具有重要意义[179]。

开放性骨盆骨折的初步治疗重点在于出血控制，以及细致的伤口清创和广谱抗生素的使用。初步骨折稳定可通过绑带或外固定器，根据伤口位置和外部接入需求进行，例如进行伤口填塞。初步骨折复位和稳定后持续出血需要立即填塞外部伤口，并按照机构的访问和方案进行进一步的止血紧急操作，如AE、PP和REBOA。

应在24小时内移除填塞物。可能需要多次清创，最终的伤口闭合在满意的外科清创后根据伤口大小和位置进行。暴露的骨组织应尽早处理，通常可以用局部皮肤或肌肉瓣覆盖，尽管在某些情况下可能需要更高级的瓣膜手术[58,73]。开放性骨折治疗中使用负压伤口疗法（NPWT）存在争议[35,105]，在我们看来，真空密封敷料对于伤口引流非常有用，并显著简化了ICU的救治。然而，NPWT不能成为延迟足够的外科清创和伤口覆盖的借口。

结论

由于基于止血输血、限制性低血压和通过手术或血管造影方式的即刻出血控制的现代DCR流程，在过去的二十年里，高能量骨盆损伤的出血死亡率有所降低。对于血流动力学不稳定的创伤患者的出血骨盆骨折，绑带稳定的骨折复位，随后进行AE和/或PP仍然是初步治疗的主要措施。这些止血操作解决了不同的出血来源，应视为互补而非相互排斥。利用混合ER，AE可能是出血骨盆创伤患者损伤控制的主要选择，PP可保留给病情极其严重的患者。REBOA在某些情况下是有效的止血选择，但仅代表其他侵入性止血操作的桥梁，其在骨盆创伤中的最终角色尚未明确确立。局部和地理上的复苏方案存在差异，但文献中缺乏明确的证据支持一种方案优于另一种。