REBOA在骨盆骨折院前急救中的应用

健康 2024-09-18 20:04 浙江

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1. 骨盆骨折概述

骨盆骨折是一种严重的创伤性损伤，近年来其发生率不断增加[1]。骨盆骨折可分为稳定型和不稳定型，如图1和图2所示。令人警惕的是，据估计，10%-15%的骨盆骨折患者在到达急诊科时处于休克状态，死亡率约为30%[2]。进一步分析表明，多达25%的严重创伤患者会发生骨盆骨折，尽管复苏技术和外科创新有所进步，但其死亡率仍然令人忧虑地高[3]。由于骨折和/或韧带断裂导致的骨盆环体积增加破坏了固有的自我填塞能力，导致血液积聚在腹膜后间隙中。这不可避免地导致血流动力学不稳定和潜在的致命后果。值得注意的是，80%的骨盆出血来源于骶前/腹膜前丛，其余20%为动脉出血，通常来自髂内动脉的分支。这些信息对于顺序管理现实设备至关重要。

骨盆骨折患者主要为年轻成年人，其伤情严重度评分（ISS）通常在25到48分之间。这些患者的死亡率每年持续上升，尤其是那些经历快速失血、止血困难和伴随损伤导致血流动力学状态不稳定的患者。然而，由骨盆骨折引起的非压迫性躯干出血（NCTH）是一种可预防的创伤死亡原因[4]，因此早期控制出血是这些患者后续治疗的关键步骤。由骨盆损伤引起的大出血可以通过恢复骨盆体积、增加骨盆压力和暂时稳定骨折端来显著控制静脉出血。在医院里，建议使用外部骨盆固定支架。在急诊室中，可以用双侧髂嵴单针进行固定，其特点是操作简单快捷，不影响对腹部和会阴的观察。准备阶段可以考虑使用双侧大转子骨盆带或布束[5]。

骨盆制动后，血流动力学不会保持稳定，尤其是在增强CT显示对比剂渗漏的患者，可以进行动脉栓塞（AE）或骨盆填塞（PP）。然而，在院前阶段没有明确的对比剂栓塞或骨盆填塞的指征。院前应根据自身特点制定骨盆损伤患者的急救处理流程，以缩短抗休克时间，从而降低死亡率。应用主动脉球囊阻断术（REBOA）管理骨盆骨折出血代表了一项重要进展。REBOA通过股动脉插入气囊导管，有效阻断血流。此操作实现了两个重要目标：提供止血和维持心脏和大脑等重要器官的灌注。因此，在处理骨盆骨折引起的严重失血患者时，REBOA的使用引入了一项关键进展。

最近发表的一项回顾性研究评估了2013年至2020年间第3区REBOA部署后基于干预次数和类型的临床结果。纳入了超出急诊科存活的钝性机制患者。评估的干预措施包括腹膜前骨盆填塞（PP）、动脉栓塞（AE）和骨盆外固定（EF）。管理方法与主要结果死亡率进行了比较。结果显示，第3区REBOA可以作为单独的止血技术，也可以作为管理严重骨盆骨折的辅助技术。唯一与死亡率降低相关的附加干预措施是外固定（EF）。增加干预次数的益处必须权衡可能带来的更多危害[6]。

2.REBOA的发展历史

REBOA越来越多地用于控制严重出血和治疗不可压迫的躯干出血（NCTH）。REBOA可以暂时阻断主动脉血流以控制出血并改善近端灌注，从而增加大脑和冠状动脉的循环。早在1954年朝鲜战争期间，美国军队就开始采用初步的REBOA技术进行早期抗休克治疗。到1986年，Low等人对23例出血患者进行了研究，发现尽管REBOA总体上提高了血压，但总体生存率只有26%。2013年，Brenner等人成功地在4例钝器伤和2例穿透伤的患者中使用了REBOA，这些患者都遭受了大量出血，并取得了良好的治疗效果。2018年，Otsuka等人对107例严重躯干损伤患者进行的回顾性分析表明，使用REBOA与降低病例致死率显著相关。Suzanne M Vrancken等人表明，超过一半的荷兰NCTH创伤患者在初期创伤救治期间可以受益于REBOA等先进的出血控制技术。尽管有关生存率、并发症和最佳阻断时间的数据仍在不断演变，但REBOA已在许多创伤中心实施，积累了大量临床证据支持其在止血和NCTH复苏中的有效性。

院前急救发生在患者进入医院之前，目的是挽救患者生命并维持生命体征。对于出血患者，关键是止血并立即补充血容量；对于休克患者，应毫不拖延地进行液体复苏。与院内治疗相比，院前环境条件和设备不如理想，给急救人员带来了挑战。REBOA在院前止血方面显示出巨大潜力。Thrailkill等人进行的一项研究中，在44例钝器伤和穿透伤患者中实施了REBOA，总体生存率为88.6%，显著高于在医院接受REBOA治疗的患者的50.4%生存率。这表明REBOA在院前急救治疗中具有显著优势。在治疗骨盆骨折时，REBOA被广泛用于管理骨盆出血。多个国家已发布相关指南。世界急诊外科学会（WSES）建议将REBOA作为创伤性失血患者主动脉交叉钳夹术的一种有效和创新替代方案。对于血流动力学不稳定且怀疑有骨盆出血（收缩压<90 mmHg或对直接输血无反应）的患者，建议在第三区使用REBOA作为桥接至最终治疗的方法。中国医学会急诊医学分会等提出，REBOA可用于创伤性骨盆出血，以争取后续止血治疗的时间，还可在术前用于预防性止血。美国外科医师学会（ACS）也提到REBOA作为血流动力学不稳定的骨盆骨折患者的早期干预措施。

3.技术原理

Stannard将主动脉分为三个区域。1区是从左锁骨下动脉到腹腔干之间的动脉段，将球囊放置在此以阻断流向腹腔脏器、骨盆和下肢的血流；2区从腹腔动脉延伸到最低肾动脉；此区域操作难度大，风险较高，因此一般不作为阻断目标。3区从最低肾动脉延伸到主动脉分叉，阻断此区域可控制骨盆、腹股沟和下肢的出血。在发生骨盆骨折和出血的情况下，通常在三个区域放置球囊以阻断。一旦医疗团队决定，REBOA操作应迅速进行。REBOA操作包括五个基本步骤：快速建立动脉通路并植入血管鞘、植入球囊导管、球囊扩张、球囊放气以及拔出血管鞘。

最具挑战性的 REBOA（经皮球囊逆行性主动脉阻断术）操作是获得股动脉的通路，这不仅难以实施，还容易出现严重的并发症[18]，尤其是在重度低血容量的患者中。为了解决这个问题，医护人员可以选择超声引导的经皮穿刺或开放手术动脉切开术[19]。增强对比超声可以提高在第三区放置REBOA的准确性，并减少操作时间[20]。使用超声引导时，关键是正确识别股动脉；在超声图像上，股动脉显示为厚壁不可压缩的外侧血管，而可压缩的薄壁内侧血管是股静脉。如果在超声图像上可见腹股沟韧带，说明外髂动脉的运动行为太高。如果观察到三个相似口径的血管，这表明股动脉已经分为浅股动脉和深股动脉，此时穿刺点应移向近端。进行股动脉切开术时，首先要定位腹股沟韧带的解剖标志，直接在其内侧三分之一下方。应打开股鞘，暴露外侧股动脉和内侧股静脉，并继续暴露动脉的2-3厘米远端，在股动脉的前支上进行穿刺。

气球放置后，应确认气球位置以确保正确放置。目前常用的方法包括体表距离测量、超声定位[21]、X射线定位[22]、热成像技术定位[23]、射频检测定位[24]、伽马射线定位[25]。由于体表距离测量操作简单且不需要额外设备，已被多项研究验证[26]，被认为是最佳的院前选择。一旦准确插入气球，就应充气，但充气时间不应过长。研究表明，在第一区使用REBOA进行主动脉阻断超过30分钟会增加缺血性并发症和死亡的风险；然而，第三区的阻断时间可相对较长，但不应超过60分钟[27]。控制出血后，应逐渐放气，仔细监测血压，以避免从远端肢体大量无氧代谢产物涌入，导致循环衰竭。

REBOA的应用还会使骨盆血管栓塞复杂化：首先，气球阻断后骨盆供血减少会影响诊断性血管造影。此外，减少对侧股动脉的灌注以及气球在主动脉分叉面上方的放置增加了导丝引导的难度[28]。总之，尽管REBOA的应用速度快，但其使用仍然有限[29]。因此，REBOA主要集中在创伤性非压迫性躯干出血（NCTH）的初期治疗，以及需要止血复苏和早期出血控制的情况[30]。本综述的作者建议实施涉及多学科和跨部门团队的REBOA方案，以期在初级创伤中心以外的机构中，通过使用REBOA来挽救更多因严重出血而面临生命危险的患者。

4. 适应症

REBOA的适应症包括但不限于以下内容：产后出血、脾动脉瘤破裂出血、腹主动脉瘤破裂及出血、骨盆骨折和出血性休克、腹腔镜下的创伤性失血、骨盆手术期间的出血、下肢创伤性失血等[31]。

5. 院前应用

5.1 REBOA的院前急救

关于REBOA益处的文献结果不一致，一些研究强调了其益处，而另一些则指出了增加的病死率。REBOA的主要评估集中在三个方面：血流动力学状态、生理效应和死亡率。已发布的大部分文献包括病例报告、病例系列、回顾性队列研究和动物研究（见表1）。几篇关于REBOA的系统综述和荟萃分析也已发表，首篇出现在2015年[32]。该综述涵盖了来自41项研究的857名患者，包括各种临床情景，其中5例为产后出血，3例为上消化道出血，8例与骨盆手术相关，10例为主动脉瘤破裂，15例为创伤。在这些病例中，75.6%的患者处于休克状态，总病死率为49.4%。92.3%的病例使用了股动脉入路，其余则利用了肱动脉。研究发现REBOA能使收缩压（SBP）平均增加53 mmHg。三例死亡直接归因于设备本身，其他并发症包括股动脉损伤、主动脉损伤和血栓栓塞事件。研究还探讨了损伤患者在到达医院之前是否应立即转运或首先接受现场治疗。结果表明，对于未区分的创伤患者，应关注院前提供的救治类型，而不是快速转运[33]。作者认为这可能是由于提供了全面的院前救治，暗示应将重点从快速医院转运转移到确保适当的初步救治。此外，他们指出，快速转运对创伤性脑损伤（TBI）患者和穿透性损伤患者特别是低血压患者有利。这一益处可能是因为TBI患者可能需要紧急神经外科手术，如开颅术，而这在院前是不可能实现的。同样，低血压患者需要有效的止血技术，REBOA可能在解决这一问题上至关重要。

对于严重出血的患者，除了容量复苏之外，REBOA技术也可以用于争取时间进行最终治疗[37]。除了减少远端压力和出血外，REBOA的重要功能是增加气球近端的舒张压和平均动脉压，从而增强冠状动脉和脑灌注，这在紧急情况下尤为重要。REBOA的筛查和放置如图4所示[34]。

由于在院前使用REBOA的经验相对有限，培训相关人员至关重要[35]。Manley等人[36]建议，未经过血管外科专门培训的非外科医生和外科医生都可以在院前环境中有效地执行REBOA。Hilbert等人[37]发现，在设备放置期间，外科医生和非外科医生之间的并发症发生率没有差异。一项涉及新手住院医师、经验丰富的麻醉师和血管内专家的前瞻性研究[38]报告称，在接受8-12周的培训后，他们的技能没有显著差异。虽然这表明在受控条件下获得REBOA技能相对容易，但定期的培训和实践仍然至关重要。如果没有临床应用，REBOA技能可能在6个月后减退[39]。院前急救医务人员应掌握REBOA的基本知识，以快速准确地完成股动脉插管。这也要求医务人员具备相关的解剖知识。此外，医务人员应在假人或实验动物上进行练习，或利用VR等新兴智能技术[40]，这可以帮助医务人员迅速掌握REBOA技能。常见的REBOA放置技术和主动脉Zone III的定位如图5所示。

确实，识别哪些患者可以从院前REBOA中受益以及哪些应避免使用REBOA至关重要，因为REBOA放置引起的后负荷增加可能在未诊断的近端主动脉损伤等情况下是灾难性的。不幸的是，不同国家对REBOA的适应症尚未达成共识。根据Lendrum等人[41]的说法，院前Area III REBOA的适应症包括因钝性或穿透性骨盆损伤导致非压迫性充血性出血的成人，表现为皮肤苍白和冰冷、静脉塌陷、低血压（低血容量或外周脉搏消失）、低或下降的etCO2，以及心率或精神状态的变化。Thabouillot等人建议根据患者的血流动力学状态和血压应用REBOA，具体来说，如果血压尽管使用5mg/h或更高剂量的血管加压药仍低于90mmHg[42]。在圣彼得堡，REBOA的主要指标包括血流动力学不稳定和接近大型创伤中心，预计到达时间在15分钟内[43]。幸运的是，一些研究人员已经探索了可以准确识别紧急需要REBOA患者的AI辅助算法[44]。

在严重骨盆创伤的出血控制方面，近来的创伤和急诊外科文献中一直是争议最多的话题之一。在一些创伤中心，仍然采取机械稳定骨折和必要时通过动脉栓塞进行出血控制的方法。虽然动脉栓塞（AE）具有提供最终止血的优势，但组装所需资源并进行操作需要时间。腹膜外填塞（EPP）和REBOA已经成为实现血流动力学改善的损伤控制技术，以争取时间进行最终的止血操作。EPP和REBOA是有效的，并改善了血流动力学状态：两者都是多学科管理中的合理第一步[45]。美国外科医生学会认为骨盆填塞和REBOA都适用于严重骨盆创伤管理，并且可以在最终的血管内止血操作和机械稳定之前组合使用[46]。

5.2 REBOA在骨盆骨折中的院前应用

在骨盆骨折患者的院前管理中，第一步是诊断骨折。虽然在院前环境中无法通过影像学确认骨盆骨折，但Sauerland等人发现，由训练有素的团队对清醒的创伤患者进行临床检查可以高灵敏度地检测骨盆骨折，接近100%[47]。当创伤机制和疼痛与骨盆创伤一致，或患者血流动力学不稳定时，应高度怀疑骨盆骨折。接下来，应评估骨盆骨折的严重程度。涉及开放性骨盆损伤、严重损伤或大出血风险的病例应视为严重的骨盆创伤。院前团队应为这些患者提供血流动力学支持和止血复苏，包括使用骨盆环压缩装置、低容量复苏、允许的低血压和抗纤溶治疗。REBOA在因骨盆骨折引起的骨盆出血中的应用已被证明是可行的且有效。2014年，伦敦空中救护队（LAA）引入了针对骨盆出血患者的REBOA技术[48]。2016年，Sadek等人报告了LAA首次在院前环境中利用REBOA控制骨盆骨折继发性出血的案例，成功管理了严重出血并展示了REBOA在院前实施的可行性[49]。2018年进行的一项系统评审和荟萃分析包括89项研究和1436名患者，对主动脉阻断进行了全面评估。这项评审发现18项研究涉及创伤患者，50项研究集中于腹主动脉瘤（AAA）破裂，21项研究涉及其他原因如胃肠出血、产后出血或骨盆手术。接受REBOA的患者中79.3%存在出血性休克。创伤患者的报告死亡率为63%，不稳定创伤患者为90.9%，总死亡率为49.2%[50]。表1建议REBOA可以减少创伤急救治疗中的总体死亡率。2019年，Lendrum等人报道了一系列从2014年1月到2018年7月在LAA接受院前Zone III REBOA的患者案例[51]。LAA尝试在21例病例中使用REBOA，包括19名严重创伤出血患者。13名患者成功接受了REBOA，而其余6名由于无法进入股动脉而未能成功。结果显示，接受REBOA的13名患者的血压显著改善，无院前低血容量性心脏骤停病例，也没有因失血死亡的病例。相比之下，未成功接受REBOA的6名患者中有3名恶化为低血容量性心脏骤停，4名因失血死亡。REBOA的使用不仅改善了患者的状况，还为后续治疗步骤提供了宝贵的时间。

6. 挑战与改进

REBOA的侵入性使其容易发生与血管通路相关的并发症[52]，发生率为8.6%[53]。这些并发症包括动脉血栓、血肿、假性动脉瘤、动脉夹层、动脉破裂、动脉横断或狭窄，以及由于意外插管引起的静脉损伤等。除了局部血管通路问题外，气球过度充气可能导致主动脉夹层或破裂（如表2所示）。气球长时间阻塞可能导致内脏器官或四肢缺血，近端血压急剧升高可能导致心力衰竭或中枢神经系统损伤，以及厌氧代谢产物回流引起的酸中毒和高钾血症[54]。气球放气后的代谢功能障碍也可能表现为难治性低血压。许多这些并发症可以通过提高医务人员的操作技能来减轻，如准确放置气球、逐步放气、并仔细监测患者的整体状况和血压。此外，一些并发症可能通过技术设备的改进来预防。

为了减少并发症，部分REBOA（preboard）和间歇性REBOA（iREBOA）逐渐被接受。pREBOA涉及部分充气气球，使一些血液能够灌注到远端组织和器官，从而帮助维持血压在生理水平（收缩压>90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），最小化远端缺血，并防止严重的器官损伤和缺血再灌注损伤。使用pREBOA时，控制气球膨胀的程度并根据患者的血流动力学调整充气量是至关重要的。Matsumura等人在猪模型中证明，pREBOA带来了更好的血流动力学反应和更大的稳定性，其耐受时间几乎是完全阻断的两倍。人类研究表明，pREBOA可以避免与长期完全主动脉阻断相关的并发症，在延长的情况下，由于减少了缺血再灌注损伤，所需的血管加压药显著减少。然而，目前关于pREBOA的临床研究大多是病例报告，证据水平相对较低。iREBOA涉及在主动脉阻断期间定期进行间歇性、计划性再灌注，以提供受控的远端再灌注，并帮助定位损伤和出血部位。然而，这种技术有几个局限性，包括在再灌注期间无法调节血流，可能导致更严重的血流动力学波动和远端肢体出血。pREBOA显示出比iREBOA更大的潜力；在Cambronero等人的一项使用高度致命的猪肝损伤模型的研究中，pREBOA组的动物经历了快速的血压升高，减少了输血需求，并减少了失血量。这些技术在一定程度上缓解了传统REBOA的不足。未来，这些方法应深入研究，以明确其使用规范和潜在缺点。还需要进一步的工作来解决长期主动脉阻断带来的缺血并发症，以优化REBOA后的结果，并扩展其应用范围，如在院前和长期野外救治环境中的应用。未来的研究还应确定这些积极复苏措施在重度损伤的平民和军事创伤患者中的最佳指征和时机。由于REBOA技术的应用导致的运输延迟使其院前使用存在争议。虽然在院前管理出血至关重要，但在急救现场应用REBOA可能耗时，并可能影响后续治疗。然而，最近的研究提出，REBOA可以在运输过程中完成。Reva等人开发了一种羊出血模型，并成功地在小型医疗直升机运输过程中应用REBOA，整个过程在五分钟内完成。这表明训练有素的医务人员可以在运输过程中成功建立股动脉通路并执行REBOA。REBOA操作的基本策略是实现快速止血，同时最小化气球充气时间，通常在6分钟内完成，一般不超过60分钟。Brown等人最近描述了在医疗直升机上成功放置REBOA的临床病例。尽管患者最终因伤势过重去世，作者证明了在旋翼平台上飞行期间放置REBOA的可行性。这些研究表明，通过适当的培训，医务人员可以在院前运输过程中有效地进行REBOA操作，最大限度地发挥REBOA的止血效益，并解决运输延迟问题。

7.总结与展望

骨盆骨折是严重的创伤性损伤，通常伴有大量骨盆出血，使院前急救对患者至关重要。目前，通常建议早期系统性液体复苏或输血结合有效的止血措施，以稳定非压缩躯干出血（NCTH）患者的生理状态。REBOA是一种易于实施且有效的干预措施，可以在住院和院前临时控制NCTH出血。作为维持关键器官（如大脑和心脏）灌注的方法，REBOA在院前急救中具有显著优势。REBOA的成功应用不仅改善了患者的状况，为下一步治疗赢得时间，还可以在运输过程中进行，而不会延误患者的转运。在REBOA的院前应用中，明确适应症非常重要，确定哪些患者将从中受益，哪些患者不应接受该操作。尽管适应症因国家而异，一些研究利用人工智能来帮助简化决策过程，预计医务人员很快就能够做出更快更准确的决策。院前REBOA的另一个关键方面是对医务人员的培训；非外科医生通过适当的培训也可以掌握REBOA技术。培训不仅应侧重于理论学习，更重要的是实践技能，使用假人模型或活体动物进行练习。不当操作可能导致动脉血栓、血肿、假性动脉瘤、动脉夹层、动脉破裂、动脉横断或狭窄等并发症，通过增强操作技能可以最小化这些并发症，尽管一些并发症可能需要改进设备。部分REBOA（pREBOA）和间歇性REBOA（iREBOA）是减少并发症的创新，通过恢复部分远端肢体的血供，但它们也有局限性，差的再灌注流量控制可能导致严重的血流动力学波动和远端肢体出血。目前对这些技术的研究有限，未来的研究需要关注其操作规范和潜在缺点。随着技术和高端生物医学材料的进步，有可能延长主动脉阻断时间，从而允许延长伤员的运输时间。促进快速和简易血管通路的新技术可能会减少REBOA部署时间，并扩大可以执行REBOA的操作人员范围。