尽管紧急医疗服务（EMS）在院前环境中为受伤患者输送血液制品变得越来越普遍，但这种能力仍然有限。在农村环境中，这通常由直升机紧急医疗服务（HEMS）来实现，根据2016年的一项调查，25.3%的美国HEMS团队报告携带血液制品（1）。在院前环境中携带血液制品的后勤工作非常复杂，储存、运输和浪费等因素对于一个项目的成功至关重要（2,3）。院前环境中的复苏量通常有限，汇总研究报告的平均输血量在1到3单位之间（4）。然而，对于被困时间较长的重伤患者，初次响应的EMS单位提供的血液制品可能不足，请求多个HEMS团队汇集资源也可能不切实际。这类患者群体需要大量输血的可能性增加。一个基于医院的医生响应系统指出，50%的患者在医院治疗过程中需要输血，27%的患者需要大量输血（5）。减少开始输血的时间已被证明是院前（6）和院内（7）创伤患者预后结果的关键因素。一个院前创伤系统可能选择与一个集中的血库合作，直接部署到现场为这些患者提供服务。

GuthrieRobertPackerHospital（RPH）是一所位于宾夕法尼亚州Sayre的一级创伤中心（TC），服务于宾夕法尼亚州和纽约州12个县、覆盖10,000平方英里的区域。该地区的EMS基础设施主要是农村地区的混合结构，包括志愿消防服务的第一响应、志愿基本生命支持（BLS）服务、私人关键护理运输HEMS补充的有偿高级生命支持（ALS）服务。在本案例发生时，院前血液制品管理仅在HEMS的执业范围内。历史上，当地EMS每年请求医生现场响应终端困境1至5次。制定了一个标准的外科紧急响应团队（SERT）流程，以补充院前响应。

案例报告

患者和现场信息

一名26岁男性，既往无已知病史，是一辆在未完工道路上发生单车交通事故的皮卡车驾驶员。车辆侧翻至驾驶员一侧，靠在一棵树上，夹住了患者。仪表板和“A”柱向下压在患者身上，将其下肢压在地板上。其下肢至髂嵴被困无法接触。提供BLS护理的消防救援和当地私人ALS机构做出了响应。由于患者严重被困，还派遣了HEMS团队。请求了两辆拖车以提供车辆稳定。

临床发现

由于现场危险，患者的体格检查受限。在拆除车辆车顶后，获得了患者的帮助权限。由于仪表板的压迫，无法接触患者的下肢。患者被观察到面色苍白、出汗，外周毛细血管充盈延迟。在呼叫时间（TOC）50分钟后，HEMS团队开始了患者监测，生命体征（VS）显示心率（HR）为130，血压（BP）为105/64，平均动脉压（MAP）为78，休克指数（SI）为1.24，室内空气氧饱和度（SpO2）为97%，呼末二氧化碳（ETCO2）为28毫米汞柱。患者下肢剧痛明显，下肢有出血但无法处理。初始格拉斯哥昏迷评分（GCS）为15。

治疗干预

第一批到达现场的地面ALS临床医生通过两条16号静脉（IV）管线给患者输入了2000毫升生理盐水。HEMS复苏包括通过内联加热装置加热的两单位浓缩红细胞（PRBC）。表1概述了院前提供的非复苏液体药物，包括根据方案每2单位血液制品给予1克的葡萄糖酸钙。

表1.院前给予的药物

在TOC后的六十三分钟，SERT（特别应急响应小组）被激活。SERT由急诊医学/急救医学医生、创伤外科医生和急诊护士组成。该团队携带外科器械和血液制品被部署。TC血库释放了四单位的O-PRBC（红细胞悬液）、四单位A+解冻血浆（TP）和一个单一供体、通过血小板分离器收集的血小板包（相当于6个单位的混合血小板包），虽然在这种情况下，只有两单位的TP解冻及时供团队部署。

在SERT到达后，由团队的急救医生继续并指导了血液制品的复苏。额外输注了一个单位的PRBC，一个单位的TP和血小板包。输血后的患者生命体征（VS）为心率（HR）102，血压（BP）120/74，休克指数（SI）0.85，呼气末二氧化碳分压（ETCO2）35。

随着解救过程的进行和患者接触的改善，双侧下肢止血带（TQ）被放置。在患者解救后不久，患者的生命体征迅速恶化，心率（HR）139，血压（BP）91/58，休克指数（SI）1.53，呼气末二氧化碳分压（ETCO2）35。放置了商业骨盆束带和伤口填塞。在转移到直升机和创伤区期间，输注了两个单位的PRBC和一个单位的TP。

患者在TOC后的173分钟内以出血性休克状态到达TC，生命体征（VS）显示心率（HR）151，血压（BP）89/58，休克指数（SI）1.70，体温96.7华氏度。血液消耗评估（ABC）评分为2。继续执行大量输血方案（MTP），在创伤区通过快速输血装置给予了额外的两个单位的PRBC和两个单位的TP。总的来说，患者在初步复苏期间接受了12个单位的血液成分（7个单位的PRBC，4个单位的TP，1×6单位的血小板包）。患者被插管并转移到手术室。事件时间线如表2所示。后续和结果显示，损伤复杂性显著，包括左侧后方髋臼脱位/骨折，多个左臀肌损伤伴有开放性尾骨伤口，右膝开放性伤口伴有关节空间侵犯，右侧近端腓骨骨折，右侧肋骨7-10骨折。患者有双侧节段性肺栓塞（PE）和同时存在的双侧下肢深静脉血栓（DVT），被认为是由于其长时间的下肢压伤导致的。初步复苏后血红蛋白为12.5g/dL，血小板计数为179K/µl，国际标准化比值（INR）为1.28。住院期间进行了几次手术干预，包括骨盆伤口的清洗和最终的左髋臼伤口的开放复位内固定。由于左臀部血肿的持续出血，为PE/DVT开始了肝素输注，但放置了下腔静脉滤器（IVC滤器）。患者不需要补充氧气。超声心动图未见右心应激证据。患者出现了横纹肌溶解症，但未见肾损伤。患者在创伤后第11天出院接受康复治疗。创伤后30天，患者仍在急性康复中。在院前或院内文档中均未记录输血反应的证据。

图1. 左侧髋臼开放性骨折伴左股骨头脱位。

讨论

院前医生对创伤的响应和院前截肢已有报道。我们所知的是，在农村环境中向被困患者提供大量输血是罕见的。基于我们以前的经验，我们已经调整了一些考虑因素，以便在规划这种能力时，院前创伤系统可以考虑这些因素。

激活

历史上，SERT部署的激活是基于现场EMS临床医生在能力耗尽后的判断。尽管在我们的系统中没有严格的SERT部署标准，但咨询TC值班医疗指挥医生（MCP）会启动团队响应，包括血库资源。MCP联系当地公共安全应答点（PSAP），派遣地面EMS或HEMS到TC接送团队。两个选项都是双州许可的。SERT激活最常发生在被困时间较长且患者不稳定的情况下，以考虑现场截肢。

团队部署

如果在TC1小时内，部署通过EMS响应车辆完成；如果超过1小时，则通过HEMS完成。我们建议将主要的HEMS飞机留在现场，而不是转移到医院进行团队部署。如果在到达之前患者被释放，SERT可以返回TC或在可行时与转移团队拦截。

血液制品存储

我们遵循THOR-AABB院前血液制品输血计划建议。血液制品直接从血库供应中存储和释放。现场血液制品存储通过专用运输冷却器完成，并持续进行环境空气监测以保持温度完整性。动态的院前环境需要提高警惕。我们建议这个冷却器便携，可以与机组人员保持在一起，或固定在响应车辆中，其他响应者限制接近。

血液制品选择

全血在院前环境中潜在地是理想的，尽管由于成本和供体可用性限制，在这个农村地区供应有限。我们选择使用平衡成分疗法，辅以全血供应，目标是1:1PRBC:TP。如本例所示，在现场提供1:1比例是复杂的，因为缺乏已建立的院前大量输血方案，并且为时间敏感的部署充分准备TP所需的时间。TC血库释放的院前血液制品组合与院内MTP激活的标准管理相匹配。在适应院内大量输血方案到院前环境时，这名患者在初步复苏期间接近2:1PRBC:TP。

被困患者的大量输血

SERT增强了对被困/压伤患者人群的复苏，并推动了医疗指导救援。我们的团队组成的一部分是如果怀疑患者出血，或为了在需要现场截肢时复苏患者，提供血液制品的能力。

对被困患者进行输血的决定必须考虑到解除被困后的预期血流动力学下降和毒素释放的情况，无论是由于出血还是由于血液循环恢复到被困肢体。基于SERT医生的判断和专业知识，资源的利用，如大量输血方案，必须考虑到患者的正面结果的可能性，不应适用于创伤停止的患者。等渗液体通常建议用于压伤患者，然而，在这种情况下，机动车辆被困可能包括严重的下肢损伤和出血。在这种情况下，我们选择在SI大于1.0且有临床休克症状时对患者进行输血。我们没有维持允许性低血压，而是预先防止患者在解除被困后迅速恶化。尽管如此，患者仍然观察到血流动力学迅速下降，需要继续输血。回顾我们认识到损伤控制复苏策略的价值，我们将考虑在这种患者人群中使用血管加压药。

对于接受大量输血的患者，血液制品的加温是必要的。我们推荐一种允许100–200毫升/分钟输血速率的在线加温装置。该装置最好提供有关输血温度的反馈。输血装置或加压装置可帮助输送，特别是当没有空间悬挂血液制品进行重力辅助输送时，手动泵式输血装置可能有帮助，尽管这些装置对输血效果的影响仍在研究中。

团队对患者的密切监测是必要的，特别是对输血反应和心律失常的监测。患者应维持在持续心脏监护、脉搏血氧饱和度监测和呼气末二氧化碳分压监测下，并在输血前、输血期间和输血后进行温度评估。

结论

院前开始的大量输血对于长时间被困和出血的患者来说是潜在的救命措施。然而，这种能力需要增强资源、仔细协调和预先规划。我们主张整合血库服务和现场医生指导的复苏，以应对长时间的解救。